Klage over fødselsforløb og mangelfuld information

De læger, der var involveret i svangrekontrollen af <***> på <***> under hendes graviditet i foråret 1998, har ikke overtrådt lægeloven.

Jordemoder A har ikke overtrådt lov om jordemødre ved sin behandling af <***> den 21. april 1998 på fødeafdelingen, <***>.

Jordemoder B har ikke overtrådt lov om jordemødre ved sin behandling af <***> i forbindelse med hendes fødsel den 22. april 1998 på fødeafdelingen, <***>.

1. reservelæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 22. april 1998 på fødeafdelingen, <***>.

De børnelæger, der behandlede <***>s nyfødte søn i dagene efter fødslen den 22. april 1998 på <***>, har ikke overtrådt lægeloven.

<***>, der var 35 år, andengangsfødende og i uge 41 + 2, henvendte sig efter en ukompliceret graviditet den 21. april 1998 kl. 18.30 på fødegangen på <***>på grund af regelmæssige veer siden frokost. <***> blev undersøgt af jordemoder A, som blandt andet fandt, at livmoderhalsen var udslettet og livmodermunden var 4 cm åben (fuldt åben er 10 cm). Herefter blev <***> overvåget med ekstern CTG (apparat der måler fostrets puls og moderens veer samtidig på en strimmel).

Kl. 19.45 foretog jordemoder A hindesprængning med udtømmelse af en lille skylle lysegult fostervand, og der blev herefter påsat en caputelektrode (apparat der sættes fast direkte på fostrets hoved i fødselsvejen og som måler fostrets puls).

Jordemoder A tilbød kl. 22.00 <***> en epiduralblokade (rygmarvsbedøvelse), som blev anlagt kl. 22.30.

Kl. 23.15 overtog jordemoder B fødselsforløbet hos <***>. Efter konference med vagthavende læge, blev der omkring midnat opsat et vestimulerende drop på grund af manglende fremgang i fødslen. Kl. 1.45 var livmodermunden 9 cm åben, hvilket var uforandret kl. 3.15, hvor <***> fik lattergas.

Livmodermunden var fuld åben kl. 5.10 og kl. 5.50 blev det noteret i journalen, at <***> pressede aktivt. Jordemoder B tilkaldte kl. 6.30 vagthavende læge på grund af manglende fremgang.

1. reservelæge <***> ankom til fødestuen kl. 6.40, hvorefter <***> pludselig fik sviende og brændende smerter nederst i maven. Der blev udtømt blodigt urin ved hjælp af et kateter. På mistanke om ruptur (sprængning) ordinerede 1. reservelæge <***> akut kejsersnit.

<***> fødte således den 22. april 1998 kl. 7.02 en levende dreng på 3800 gram og 55 cm. Drengen fik Apgar Score 3 efter 1 minut, 6 efter 5 minutter, 9 efter 10 minutter og 10 efter 20 minutter (ved en såkaldt Apgar Score bedømmer man den nyfødtes tilstand på fem forskellige ting, nemlig: hjertelyd, vejrtrækning, reflekser, hudfarve og musklernes spændingstilstand. Der kan gives to point for hver af de fem kategorier, således at den maksimale Apgar Score er 10).

Drengen havde en navlesnors pH-værdi på 7,11.(Som udgangspunkt tager man altid en blodprøve fra den nyfødtes navlesnor. Af denne blodprøve får man blandt andet en såkaldt navlesnors pH-værdi, som måler surhedsgraden i barnets blod. Denne værdi kan blandt andet fortælle noget om hvor meget ilt fostret har modtaget fra moderkagen under fødslen.)

Ved kejsersnit operationen viste der sig at være kommet en betydelig bristning af livmoderen. Efter forløsning af barnet blev operationen fortsat med deltagelse af en overlæge og en afdelingslæge fra gynækologisk obstetrisk afdeling samt en overlæge fra urologisk afdeling.

Barnet blev umiddelbart efter fødslen set af en reservelæge fra børneafdelingen. Drengen blev ventileret på maske og fik efterhånden normal vejrtrækning. De første timer efter fødslen blev drengen observeret i kuvøse med ekstra ilt. Kl. 11.30 blev han på ny tilset af en børnelæge, som efter en undersøgelse ikke fandt noget abnormt og konkluderede at fortsat observation kunne ske på barselsgangen. Undersøgelse af en børnelæge den 23. april 1998 viste intet abnormt bortset fra periodevis hurtig vejrtrækning, og undersøgelsen af en børnelæge den 24. april 1998 viste intet abnormt bortset fra begyndende gulfarvning af huden.

Der er klaget over, at <***> ikke modtog informationer omkring komplikationer ved vaginalfødsel efter tidligere kejsersnit.

Der er endvidere klaget over manglende observation under fødselsforløbet, herunder at den manglende fremgang under fødslen ikke gav anledning til kejsersnit på et tidligere tidspunkt.

Endelig er der klaget over en utilstrækkelig observation af det nyfødte barn, herunder at der ikke var tilstrækkelig langvarig opfølgning af barnet efter fødslen.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere de involverede læger i svangrekontrollen af <***> for deres informationen vedrørende komplikationer ved vaginalfødsel efter et tidligere kejsersnit.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at <***> i 1994 fødte sit første barn ved planlagt kejsersnit (elektivt sektio) på grund af underkropstilling.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af overlæge <***>'s udtalelse til sagen fremgår, at kejsersnittet ved <***>s første fødsel blev udført før fødsel, samt at der ikke var tale om mekaniske forhold, idet bækkenindgangsmålet (conjugata vera) blev målt til 11,2 cm, hvilket efter nævnets opfattelse må anses som normalt.

Nævnet kan oplyse, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at anbefale en normal vaginal fødsel i en ny graviditet efter et ukompliceret kejsersnit, hvor man har fundet, at bækkenet har en normal størrelse.

Det er derfor nævnets opfattelse, at der ikke var grundlag for specifikt at informere <***> om fordele/ulemper ved henholdsvis planlagt kejsersnit/planlagt normal fødsel. En sådan information gives i dag ikke, hvis man planlægger en normal fødsel i modsætning til, hvis man overvejer et operativt indgreb, eller hvis en patient ønsker et sådant.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere jordemoder A for hendes behandling af <***> den 21. april 1998.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder A var med i <***>s fødselsforløb fra kl. 18.30 til kl. 22.30 den 21. april 1998.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at jordemoder A undersøgte <***> ved ankomsten til fødeafdelingen den 21. april 1998 kl. 18.30 og ikke fandt tegn på vandafgang eller blødning, men fandt et foster i hovedstilling, hovedet fast i bækkenet, et fosterskøn på 3600 gram, god hjertelyd hos fostret, samt ved den indvendige undersøgelse fandt livmoderhalsen udslettet, livmodermunden 4 cm åben og en hindeblærer. Jordemoder A påsatte herefter overvågning med ekstern CTG.

Nævnet kan oplyse, at overvågning med ekstern CTG foregår på den måde, at der sættes et lille apparat uden på moderens mave ved hjælp af et elastikbælte. Apparatet måler fostrets puls samtidig med livmoderens sammentrækninger, og tegner to kurver for henholdsvis pulsen og sammentrækningerne på en strimmel. Fostrets puls kan også måles ved hjælp af en caputelektrode, hvilket er et lille apparat som man sætter fast på fostrets hoved, når man kan nå dette i fødselsvejen. Fordelen ved en caputelektrode er, at man får en bedre udskrift af pulsen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder A kl. 18.30 vurderede, at CTG kurven viste 'tackycardi'. Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at hvis en fosters pulskurve på CTG-strimlen viser tackycardi, betyder det, at basislinien ligger lidt over det normale. Som udgangspunkt vil en normal basislinie ligge mellem 120 og 160, og hvis den ligger over 160 taler man om tackycardi. Dette kan tyde på en relativ nedsat moderkagefunktion, som udvikler sig over en længere periode eller det kan skyldes blodmangel, medicintilførsel til moderen eller temperaturforhøjelse.

Videre har nævnet lagt vægt på, at jordemoder A ordinerede ny overvågning med CTG og afføringsmiddel, som der kl. 19.15 blev noteret god effekt af. Af journalnotatet fra kl. 19.15 fremgår det videre, at <***> var begyndende forpint og at livmodermunden var 6 cm åben. Af lægejournalen fremgår det, at jordemoder A drøftede CTG kurven med vagthavende læge, som efter aftale med bagvagten ordinere hindesprængning og påsættelse af caputelektrode.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder A kl. 19.45 foretog en hindesprængning med udtømmelse af en lille skylle lysegult fostervand og påsatte caputelektrode til overvågning af fostrets puls.

Nævnet kan oplyse, at grønt fostervand (eller farvenuancer af grønt) skyldes afgang af tarmindhold (meconium) i fostervandet og er et tegn på, at fosteret kan være eller har været påvirket af iltmangel. Det er derfor nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at påsætte caputelektrode på fosterets hoved med henblik på en mere nøjagtig registrering af pulsen hos fosteret efter udtømmelsen af en lille skylle lysegult fostervand.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder A 15 minutter efter hindesprængningen noterede, at CTG kurven var pæn med en basislinie på 120-140 uden decelerationer (dyk i fostrets puls).

Nævnet har tillige lagt vægt på, at jordemoder A ved en undersøgelse kl. 22.00 fandt god pulskurve hos fostret, livmodermunden 7 cm åben, en begyndende fødselssvulst (hævelse af den ledende fosterdel) og siven af lysegrønt fostervand. Endvidere fremgår det af journalnotatet, at <***> var træt på grund af manglende søvn de to foregående døgn, samt at hun var forpint af veerne. Efter konference med vagthavende læge fik <***> tilbudt epiduralblokade (rygmarvsbedøvelse), som blev anlagt kl. 22.30.

Nævnet kan oplyse, at når en kvinde er aktivt i fødsel, kan der være tale om et protraheret forløb, hvis livmodermunden udvider sig langsommere end 2 cm over 4 timer. I <***>s fødselsforløb blev livmodermunden åbnet fra 6 cm kl. 19.15 til 7 cm kl. 22.00. I de knap tre timer forsøgte jordemoder A at fremskynde fødslen ved hindesprængning.

Endelig kan nævnet oplyse, at en jordemoder har pligt til at tilkalde læge ved afvigelser fra det normale fødselsforløb. Nævnet finder, at jordemoder A har tilkaldt læge, da der var behov herfor, nemlig da CTG kurven viste en let forhøjet basislinie.

Patientklagenævnet finder endvidere ikke anledning til at kritisere jordemoder B for hendes behandling af <***> i forbindelse med hendes fødsel den 22. april 1998.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder B varetog <***>s fødselsforløb fra kl. 23.15 den 21. april 1998 indtil fødslen den 22. april 1998 kl. 7.02.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at jordemoder B kl 23.15 vurderede, at CTG kurven med fostrets pulskurve var normal, samt at hun ved undersøgelsen kl. 23.30 fandt livmodermunden 7 cm åben.

Videre har nævnet lagt vægt på, at jordemoder B efter drøftelse med de vagthavende læger opsatte et vestimulerende drop omkring midnat på grund af manglende fremgang, samt noterede i journalen, at livmoderen var afslappet mellem veerne.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at jordemoder B ved sin undersøgelse kl. 1.45 noterede at fostrets puls var i orden, og at livmodermunden var 9 cm åben, samt at hun med et engangskateter tog en lille portion koncentreret urin fra <***>s blære.

Nævnet har også lagt vægt på, at jordemoder B ifølge journalen foretog en undersøgelse kl. 3.15, hvor hun fandt livmodermunden 9 cm åben, ingen fødselssvulst, livmoderen afslappet i vepauserne, samt fandt at <***> var smerteforpint, hvorfor hun gav lattergas.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder B kl. 4.30 vurderede, at der på CTG kurven for fostret var enkelte vesynkrone dyk (dyk i fostrets puls under en ve) men ellers intet at bemærke, samt at livmodermunden var fuldt åben kl. 5.10, hvor der også var vesynkrone dyk på CTG kurven.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at jordemoder B ifølge journalen kl. 5.50 observerede, at <***> pressede effektivt, at rygmarvsbedøvelsen var klinget af, at der var vesynkrone dyk, at livmoderen var afslappet mellem veerne, samt at hun drøftede observationerne med de vagthavende læger. Kl. 6.30 tilkaldte jordemoder B vagthavende læge på grund af manglende fremgang, hvorefter <***> fik pludselige smerter og der blev ordineret akut kejsersnit.

Som beskrevet ovenfor har en jordemoder pligt til at tilkalde læge ved afvigelser fra det normale fødselsforløb. Nævnet finder på baggrund af ovennævnte, at jordemoder B har tilkaldt læge de gange, der var behov herfor i hendes vagt natten mellem den 21. og 22. april 1998.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere 1. reservelæge <***> for hendes behandling af <***> i forbindelse med hendes fødselsforløb den 21. –22. april 1998, herunder at hun ikke ordinerede kejsersnit på et tidligere tidspunkt.

Nævnet har lagt vægt på, at 1. reservelæge <***> ifølge journalen blev tilkaldt kl. 6.30 på grund af manglende fremgang. Det fremgår imidlertid af udtalelserne fra både jordemoder B og 1. reservelæge <***>, at der var jævnlig kontakt mellem disse under fødselsforløbet, selv om dette ikke er angivet i journalen.

Det er nævnets opfattelse, at <***> i praksis var førstegangsfødende, idet den første fødsel var sket ved kejsersnit inden fødslen. Nævnet kan oplyse, at for førstegangsfødende er det normalt, hvis der er en fremgang på l cm pr. 1-2 timer. Ved manglende fremgang er det accepteret, at man under nøje observation foretager vestimulation - også hvis der er anlagt epiduralblokade (rygmarvsbedøvelse). Man må dog i den situation være opmærksom på, at der er en øget risiko for bristning af livmoderen efter et tidligere kejsersnit, og at denne komplikation kan være sværere at opdage, hvis der er tale om epiduralblokade, fordi kvinden er bedøvet og derfor ikke mærker smerterne.

Nævnet har også lagt vægt på, at da 1. reservelæge <***> blev tilkaldt kl. 6.30 fik <***> pludseligt symptomer på en begyndende bristning af livmoderen, hvorefter 1. reservelæge <***> akut foretog kejsersnit. Ved operationen fandt 1. reservelæge <***> at livmoderen var bristet, ligesom hun måtte gå gennem blæren for at komme ind i livmoderen og fremhjælpe barnet. Operationen blev herefter overtaget af en specialist i urologi og en gynækologisk-obstetrisk overlæge.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet, at selv om der var langsom fremgang fra kl l.45 til kl 5.l0 (fra 9 til l 0 cm åbning af livmodermunden), må det antages som indenfor det acceptable i dette tidsrum fortsat at stile mod en normal fødsel, da der ved observationen ikke var smerter mellem veerne og derfor ikke tegn til begyndende bristning af livmoderen, før dette pludseligt skete kl 6.30. Da symptomerne på bristning optrådte er det nævnets opfattelse, at der blev handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, idet der blev foretaget kejsersnit og ikke forsøgt sugekopforløsning.

Det er nævnets opfattelse, at det er vanskeligt at opstille helt objektive kriterier for, hvornår kejsersnit bør foretages ved langsom fremgang i fødslen. Nogle fødselslæger (obstetrikere) ville i den foreliggende situation muligvis have valgt at foretage kejsersnit på grundlag af langsom fremgang, men i praksis er der tale om en afvejning på grundlag af en konkret helhedsvurdering, herunder først og fremmest af patientens fysiske og psykiske tilstand, samt af fostrets velbefindende bedømt ud fra fosterhjerteaktionen.

Patientklagenævnet finder endvidere ikke anledning til at kritisere de børnelæger, som var involveret i behandlingen af <***>s nyfødte dreng i de første dage efter fødslen den 22. april 1998.

Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at der blev tilkaldt en børnelæge til kejsersnittet og at drengen efter fødslen var initialt slap (i begyndelsen slap), cyanotisk (blå) og respirationsløs, hvorfor han af børnelægen blev ventileret på maske, hvorefter han fik langsom muskelspænding og normal vejrtrækning. Det fremgår videre af journalen, at navlesnors-pH værdien var 7,11 og pH-værdien efter en time var 7,19, samt at drengen var en smule bleg, men at han hurtigt fik pæne farver, da han kom i kuvøse med 6 liter ilt.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at der blev ordineret early feed og kontrol af blodsukker 2 og 6 timer gammel.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at den nyfødte dreng fik Apgar Score 3 efter 1 minut (point for hjerteaktion, refleks og farve), 6 efter 5 minutter ( to point for hjerteaktion, et for respiration, et for muskeltonus, to for reflekser), 9 efter 10 minutter (fradrag for farve) og 10 efter 20 minutter.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at den nyfødte dreng kl. 11.30 (hvor han var 4½ time gammel) blev undersøgt af en børnelæge, som noterede, at drengen havde fået early feeding og havde ligget i kuvøse med ilt siden fødslen, samt at han havde holdt maden i sig. Det fremgår endvidere at dette journalnotat, at drengen i begyndelsen var fint vågen og senere havde sovet med pæn respiration. Drengen blev herefter overflyttet til barselsgangen.

Ifølge <***>s far lå den nyfødte dreng kl. 9.15 på fødegangen i en kuvøse, som ikke var tilsluttet elnettet. Ifølge journalen kom drengen som ovenfornævnt i kuvøse kort efter fødslen, fordi han var lidt bleg men rettede sig efter han kom i en kuvøse med 6 liter ilt. Det fremgår endvidere af journalen, at drengen fra fødslen og indtil tilsynet kl. 11.30 havde ligget i kuvøse med ilt.

Der foreligger således modstridende oplysninger mellem <***>s far og journalen om hvorvidt den nyfødte dreng fik ilt i kuvøsen i timerne efter fødslen. På baggrund af journalnotaterne finder nævnet ikke anledning til at lægge til grund at den nyfødte dreng ikke fik tilstrækkelig med ilt i timerne efter fødslen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at drengen den 23. april 1998 blev tilset af en børnelæge på grund af periodevis hurtig vejrtrækning, samt at børnelægen ved undersøgelsen ikke fandt noget abnormt.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at drengen den 24. april 1998 blev undersøgt af en børnelæge, som ikke fandt noget abnormt, men blot lidt gulfarvning af huden.