Glemt afknækket borspids i lårbensknoglen i forbindelse med kikkertoperation

Operationssygeplejerske , ortopædkirurgisk afdeling, har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved behandlingen af den 29. juli 1998 på operationsafdelingen, .

Sagsnummer:

0018111

Offentliggørelsesdato:

12. oktober 2002

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Speciale:

Ortopædkirurgi

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Operationssygeplejerske <****>, ortopædkirurgisk afdeling, har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved behandlingen af <****> den 29. juli 1998 på operationsafdelingen, <****> .

blev indkaldt til akut operation den 29. juli 1998, da han havde fået konstateret en skade på menisken i venstre knæ, samt en brusklæsion på lårbenets ledflade i knæleddet. Skaderne var blevet påvist ved en tidligere MR-scanning.

1. reservelæge Ole Jakobsen foretog en kikkertundersøgelse af venstre knæ. Under indgrebet konstaterede han, at ledbrusken på lårbensknoglen i det indvendige ledkammer var omfattet af svære slidgigtsforandringer. Der var endvidere en bruskmangel på 1½ x 1 cm midt på knoglens ledflade, ligesom resten af brusken var præget af slitage. På baggrund af disse fund foretog 1. reservelæge Ole Jakobsen en række boringer (inforation) i ledfladen med henblik på heling af det område, hvor brusken manglede. Denne procedure blev foretaget med et 2 mm bor.

Ved en ambulant kontrol den 16. september 1999 blev der foretaget røntgenkontrol af venstre knæ, hvorved det blev konstateret, at en afknækket stump af boret befandt sig i lårbensknoglen.

1. reservelæge Ole Jakobsen har oplyst, at han på tidspunktet for operationen ikke var vidende om, at boret var knækket. Han blev således først orienteret herom i forbindelse med røntgenundersøgelsen den 16. september 1999.

Operationssygeplejerske B. V. Knudsen der assisterede ved indgrebet den 29. juli 1998 har oplyst, at hun ikke længere kan huske operationen.

Der er klaget over, at læge Ole Jakobsen under operationen knækkede et bor i s venstre knæ, og at der efter operationen ikke blev fulgt op på dette.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af afdelingens retningslinier for kontrol af instrumenter, optørringsmateriale m.v. i forbindelse med operationer fremgår, at det er den assisterende sygeplejerske, der efter operationen er ansvarlig for en sidste optælling af instrumenter og alt materiale. Det skal endvidere kontrolleres, om instrumenterne stadig er intakte. Den assisterende sygeplejerske skal tillige kvittere på en bakkeseddel, at alle instrumenter stadig er der, og at alt er intakt. Hvis dette ikke er tilfældet skrives begrundelsen på bakkeseddlen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at operationssygeplejerske B. V. Knudsen assisterede ved indgrebet.

Yderligere har nævnet lagt vægt på, at der i forbindelse med opboringen af knoglen knækkede ca. 2 cm af boret, og at borspidsen utilsigtet blev efterladt inde i knoglen.

Nævnet kan i øvrigt oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens retningslinier fremgår, at efter operationen er den for instrumenteringen ansvarlige sygeplejerske (normalt operationssygeplejersken) eller den sygeplejerske, hvortil ansvaret eventuelt er videregivet, ansvarlig for kontroltælling af alt materiale, herunder kontrol af om dette er intakt. Denne kontroltælling bør normalt finde sted, inden patienten forlader operationsstuen.

I betragtning af, at operationssygeplejerske ikke konstaterede, at boret efter endt brug ikke var intakt, finder nævnet, at hun har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af .