Klage over journalføring og brud på tavshedspligt

Speciallæge <***> har ikke overtrådt læge-loven ved journalføring af behandlingen af <***> fra den 30 . juni til den 1. september 1998.

Speciallæge <***> har ikke brudt sin tavshedspligt jf. lægelovens § 9 ved i brev af 18. august 1998 at videregive oplysninger om <***> til hendes egen læge.

<***> havde tidligere haft fuldtidsarbejde, hovedsageligt som fabriksarbejder. Hun blev i september 1997 sygemeldt i forbindelse med operation i håndled for en klemt nerve. Den lægelige diagnose var højresidig carpaltunnelsyndrom.

Det fremgår af speciallæge <***>s journal den 30. juni 1998, at <***> havde smerter efter operationen.

Speciallæge <***> har til sagen oplyst, at alvorlige neurofysiologiske komplikationer i form af refleksdystrofilignende reaktioner, burde fremstå med de klare stigmata, som ses ved alvorlige reaktioner. Hos <***> blev det observeret, at huden var af normal udseende og farve, uden abnorm svedsekretion, neglene klippede og med urenheder i neglefurerne. Han oplyste endvidere, at ved refleksdystrofi/neuralgier udløser manicure smertereaktion, hvorfor patienterne meget ofte undlader dette, og at <***> havde et funktionsniveau med den pågældende hånd. Speciallæge <***> gav i øvrigt i sin udtalelse af 5. januar 2000 til sagen udtryk for, at der var signifikant kliniske tegn på, at der var en klar funktion af hånden.

Der er klaget over, at speciallæge <***> i sin journal og i et brev til <***>s egen læge har anført udokumenterede vurderinger af hendes personlighed og arbejdsevne. Der er desuden klaget over, at speciallæge <***> i brevet til <***>s egen læge, har overtrådt sin tavshedspligt ved, uden <***>s samtykke, at videregive irrelevante oplysninger om hendes personlighed og arbejdsevne.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af speciallæge <***>s journalføring af behandlingen af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at journalen indeholder oplysning om <***>s alder, bopæl, dato for kontakten og årsagen til henvendelsen. Derudover indeholder den undersøgelsesresultaterne, diagnose og speciallæge <***>s skøn samt ordination af lægemidler.

Patientklagenævnet finder, at speciallæge <***> ikke har overtrådt sin tavshedspligt ved at fremsende et brev til <***>s egen læge.

Nævnet har lagt vægt på, at brevet ikke indeholdt oplysninger om <***>, der ikke var relevante af hensyn til egen læges behandling.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om speciallæge <***> havde anvendt en mindre værdiladet sprogbrug.