Klage over utilstrækkelig behandling med blodfortyndende medicin

Praktiserende læge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> fra 1998 og frem til den 18. februar 1999 i sin praksis.

<***> blev den 29. oktober 1996 i USA opereret for en forsnævring af aortamundingen (aortastenose) og for forsnævring af hjertets kranspulsårer (bypassoperation). I efterforløbet havde <***> flere blodpropper i hjernen, hvilket blev konstateret ved hjerneskanning, hjerteflimmer og lungekomplikationer.

Den 3. januar 1997 kom <***> til Danmark, og den 6. januar 1997 besøgte læge <***> hende i hjemmet. <***> var på dette tidspunkt i behandling med blandt andet blodfortyndende medicin (Marevan). Der var taget en kontrolværdi for effekten af den blodfortyndende behandling i USA den 26.december 1996, og læge <***> foranledigede, at <***> fik taget nye blodprøver for at vurdere effekten af den blodfortyndende medicin.

Den 10. januar 1997 henviste læge <***> <***> til opfølgning i kardiologisk ambulatorium, <***>. Ved ingen af konsultationerne blev medicinordinationen ændret.

I perioden fra den 8. januar 1997 til den 18. februar 1999 undersøgte praktiserende læge <***> effekten af <***>s blodfortyndende behandling atten gange, og ved ingen af kontrollerne blev der fundet at være tale om overdosering. Den 18. december 1998 øgede læge <***> behandlingen fra 11½ tablet til 12½ tablet om ugen. Ved kontrol af denne øgning den 18. februar 1999 var effekten af behandlingen i niveau (INR 2,66).

Den 10. marts 1999 kom <***> til læge <***> sammen med sin søster og forklarede, at hun havde haft det dårligt i form af træthed siden jul. Læge <***> undersøgte <***> og fandt, at hendes blodsukker var forhøjet. Ved konsultationen mislykkedes blodprøvetagning, og <***> kunne ikke levere en urinprøve, hvorfor læge <***> bad <***> om at komme tilbage senere på dagen. Senere samme dag ringede <***>s søster til læge <***> og fortalte, at de havde været ude for et trafikuheld på hjemvejen, og at <***> var lettere konfus efter hjemkomsten. Læge <***> valgte at indlægge <***> akut til observation og udredning på mistanke om dysreguleret sukkersyge på <***>.

Under indlæggen blev der ved CT-skanning den 11. marts 1999 fundet en stort venstresidig blødning i hjernen. Der blev taget en blodprøve for at kontrollere effekten af den blodfortyndende behandling, som var forhøjet (INR 5.6).

<***>s hjerneblødning kunne ifølge udskrivningskortet fra den 1. oktober 1999 fra apopleksiklinikken på <***> forklares ved, at den blodfortyndende medicin var overdoseret. Ved gennemgang af <***>s sygehistorie via kardiologisk afdeling, viste det sig, at den pågældende hjerteklap ikke behøvede livsvarig blodfortyndende behandling, hvorfor behandlingen blev bragt til ophør.

Der er klaget over, at læge <***> ikke regulerede den blodfortyndende medicin til <***> korrekt i 1998 og 1999, hvilket har medført en hjerneblødning.

Praktiserende læge <***> har handlet i overensstemmelse med normen for sædvanlig gældende faglig standard ved sin behandling <***> fra 1998 og frem til den 16. februar 1999.

Nævnet kan oplyse, at blodfortyndende behandling (AK-behandling) er vanskelig og kræver nøje og entydig monotorering. Ved underbehandling hindres den blodpropforebyggende effekt, ved overbehandling øges risikoen for fatale blødningsfænomener kraftigt (specielt hjerneblødning). Dette terapeutiske interval er snævert, og doseringen af den nødvendige medicin sker på basis af blodprøvebestemmelse af den såkaldt INR-værdi, som er udtryk for blodets koagulationsevne. Hvis værdierne ligger stabilt i det terapeutiske område, kan intervallerne mellem blodprøverne øges (til maksimalt ca. 8 uger), hvis der er meget svingende værdier eller tegn til begyndende over- eller underdosering, forkortes intervallerne

Nævnet kan videre oplyse, at blodfortyndende behandling tidligere overvejende blev foretaget med Marcoumar, der havde en meget lang halveringstid med deraf følgende risiko for ændringer i den blodfortyndende effekt over lang tid. Aktuelt foretages AK-behandling overvejende med Marevan, der har en meget kort halveringstid, hvorfor resultatet af ændringer i behandlingen indtræder i løbet af få dage til uger.

Nævnet kan videre oplyse, at der efter indsættelse af hjerteklap protese, sædvanligvis tilrådes livslang AK-behandling, hvis der er tale om en kunststofprotese, mens kortere tids AK-behandling bruges, hvis der er tale om en "biologisk" protese som i den aktuelle sag.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at <***> blev fulgt på kardiologisk afdeling, <***>, hvor hjertets funktion blev fulgt. Den blodfortyndende behandling blev fulgt af <***>s egen læge <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke af sagens akter fremgår, hvilken varighed man fra den behandlende afdeling havde tilrådet, men spørgsmålet om ophør med den blodfortyndende behandling ses på intet tidspunkt taget op til genovervejelse på kardiologisk afdeling.

Nævnet finder på dette grundlag, at praktiserende læge <***> med rette måtte anse det for givet, at behandlingen skulle fortsætte livslangt.

Nævnet har videre lagt vægt på, at det af læge <***>s førte skema fremgår, at de målte kontrolværdier for den blodfortyndende behandling fra den 3. april 1997 til den 16. december 1998 lå i underkanten af det ønskede (den såkaldt INR-værdi lå omkring 2, det ønskede behandlingsinterval lå mellem 2,5 og 3,5). Den 18. december 1998 øgede lægen derfor tabletbehandlingen med ½ tablet 2 gange om ugen (tirsdag og fredag). Læge <***> bibeholdte endvidere de tidligere intervaller mellem kontrolblodprøverne, dvs. ca. 8 uger.

Nævnet har videre lagt vægt på, at kontrolværdien den 18. februar 1999 viste en stigning i INR-værdien fra 1,55 ( den 16. december 1998) til 2,66 (den 18. februar 1999), og at der ind imellem var foretaget en kontrolværdi på skadestuen på <***> den 16. januar 1999, som viste INR på 2,3.

Nævnet har videre lagt vægt på, at <***> den 10. marts 1999 konsulterede lægen på grund af træthed og sygdomsfølelse. Lægen fandt mistanke om begyndende sukkersyge, og <***> blev senere samme dag indlagt på sygehus.

Patientklagenævnet finder således, at praktiserende læge <***> havde tilrettelagt blodfortyndingsbehandlingen af <***> efter sædvanlige faglige retningslinier, og med klare aftaler om blodprøvetagning, resultatsvar og fortsat dosering samt interval til ny blodprøve (i hjemmet). Nævnet finder, at der under henvisning til den omtalte korte halveringstid af lægemidlet, ikke var rimelig grund til at antage, at den blodfortyndende effekt af den ordinerede dosis ville tiltage yderligere. Nævnet finder således, at praktiserende læge <***> på denne baggrund ikke havde grund til intensiveret kontrol. Kontrollerne efter ændringen i behandlingen den 18. december 1998 viste henholdsvis den 16. januar 1999 og 18. februar 1999 værdier på henholdsvis 2,3 og 2,66, altså værdier, der lå lige under og lige over nederste accepterede grænse.
Den intensiverede behandling i december 1998 var af beskeden karakter og resultatet aflæseligt i løbet af kort tid.

Nævnet skal bemærke, at den massivt forhøjede værdi i marts 1999 skyldtes omstændigheder, der ikke umiddelbart lader sig forklare. Observationstidsrummet fra den 16. december 1998 til den 18. februar 1999, hvor INR kun steg beskedent, gav ikke grund til mistanke om yderligere blodfortyndende effekt.