Klage over mangelfuld røntgenundersøgelse

Radiograf <***> har ikke været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 1. juli 1999 på røntgenafdelingen, <***> Sygehus.

1. reservelæge <***>, ortopædkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 1. juli 1999.

<***> faldt torsdag den 1. juli 1999 ned ad en skrænt og slog højre skulder. Hun blev samme dag undersøgt på skadestuen, <***> Sygehus. <***> blev primært undersøgt af en medicinstuderende, som mistænkte et brud på højre overarm, og derfor bestilte en røntgenundersøgelse af højre skulder og kraveben.

Da røntgenbillederne forelå, blev <***> undersøgt af 1. reservelæge <***>, som ved gennemgang af røntgenbillederne ikke fandt tegn på brud.

Ved den kliniske undersøgelse af <***> fandt 1. reservelæge <***> imidlertid tegn på brud af højre overarm. Der var direkte og indirekte ømhed svarende til den skuldernære ende af overarmsknoglen. Ved undersøgelse for passiv bevægelighed i skulderen, fandt 1. reservelægen endvidere skurren udfor den skuldernære ende af højre overarmsknogle. Højre skulder var hævet, men ikke misfarvet, og der var ikke kliniske tegn på påvirkning af nerver eller kar i den højre arm.

På grund af misforholdet mellem den kliniske undersøgelse og røntgenbillederne gennemgik 1. reservelæge <***> ifølge sin udtalelse til sagen røntgenbillederne endnu en gang. 1. reservelæge <***> sikrede sig, at røntgenbillederne var markeret som højre side. Heller ikke ved denne gennemgang fandt han på billederne tegn på brud, hvorfor han tolkede tilfældet som følger efter en kvæstelse af højre skulder.

1. reservelæge <***> behandlede herefter <***> med en aflastende bandage og besked om at søge læge den følgende uge.

Røntgenafdelingen blev siden klar over, at vagthavende <***> fejlmarkerede røntgenbilledet i forbindelse med fejlbetjening af nyt røntgenudstyr, således at der var tale om et billede af den raske venstre arm og skulder, der fejlagtigt blev markeret som den højre side.

Den 15. juli 1999 blev <***> opereret på ortopædkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, for brud på højre overarm.

Der er klaget over, at man på skadestuen, <***> Sygehus, foretog røntgenundersøgelse af den forkerte skulder. Videre er der klaget over, at den undersøgende læge ikke opdagede, at der var taget røntgenbilleder af den forkerte skulder, da han fandt klinisk mistanke om brud på højre skulder.

Patientklagenævnet finder, at radiograf <***> som ansvarlig for, at der blev foretaget korrekt røntgenoptagelse og billedmarkering, herunder sidemarkering, ikke har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed ved røntgenoptagelsen og i forbindelse med sin markering af røntgenbillederne. Nævnet har herved lagt vægt på at han, uanset der var bestilt røntgenoptagelse af højre skulder og kraveben fotograferede venstre skulder og kraveben, og at det for en radiograf er en af de vigtigste opgaver at markere sine billeder rigtigt, da fejlmarkeringer efterfølgende er meget svære at opdage for andre sundhedspersoner.

Patientklagenævnet finder, at 1. reservelæge <***> ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse og behandling af <***> den 1. juli 1999.

Nævnet har herved lagt vægt på, at 1. reservelæge <***> ved sin undersøgelse af <***> udelukkende fandt gener fra højre skulder. Der påvistes direkte samt indirekte ømhed svarende til den øvre del af højre overarmsknogle, "hængende" skulder, samt hævelse af regionen. Desuden fandtes smerter svarende til højre øvre overarmsknogle ved såvel passiv som forsøg på aktiv bevægelse, og 1. reservelæge <***> kunne ved bevægelse af regionen føle skurren af brudenderne (strepitus).

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at der forelå røntgenoptagelser markeret som værende af højre skulder. Disse var uden tegn til brud. 1. reservelæge <***> sikrede sig herefter på relevant vis, at der på røntgenbillederne var anført korrekte data, inklusive <***>s navn og personnummer, samt hvilken side der var fotograferet og at alt var korrekt. 1. reservelæge <***> konkluderede herefter, at der ikke var tegn til brud, samt at det måtte dreje sig om følger efter slaget. <***> blev herefter behandlet med såkaldt Cuff-and-Collar, og blev tilrådet kontrol hos egen læge 1 uge senere.

Nævnet finder herefter, at 1. reservelæge <***> ikke har overtrådt lægeloven i forbindelse med sin undersøgelse og behandling af <***> den 1. juli 1999. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om 1. reservelæge <***>, på baggrund af den betydelige diskrepans imellem de kliniske fund samt de radiologiske iagttagelser, havde gjort yderligere tiltag for at sikre sig at det var den korrekte skulder, der var blevet røntgenfotograferet.