Klage over utilstrækkelig behandling og manglende aktindsigt i et samtaleark

Overlæge <***> og reservelæge <***>, medicinsk afdeling, <***> har ikke overtrådt læge-loven ved deres behandling af <***> den 17. oktober 1998.

Patientklagenævnet finder, at <***> i henhold til § 28, stk. 1 i lov om patienters retsstilling var berettiget til at få aktindsigt i samtaleark nr. 1 vedrørende afdøde <***>.

<***> blev den 17. oktober 1998 kl. 15.51 indbragt på skadestuen, <***>, da han pludselig mistede evnen til at tale. Han var ved fuld bevidsthed og havde fuld bevægelighed. På skadestuen blev <***> undersøgt af reservelæge <***>, som fandt ham forpint og stønnende med asymmetrisk ansigt med hængende højre mundvig. Der var fri bevægelighed af begge arme og ben, dog med muligvis nedsat styrke i højre side. Ifølge sit journalnotat mistænkte reservelæge <***> hjerneblødning eller blodprop i hjernen og ordinerede elektrokardiogram og en række blodprøver, som ifølge laboratorieskema blev taget kl. 18.05-18.10. Endvidere ordinerede reservelæge <***> den vanlige medicin, som bestod af Digoxin (hjertestimulerende), Furix (vanddrivende), Kaleorid (kaliumtilskud) og Odrik (middel mod højt blodtryk og hjertesvigt). Samtidig vurderede hun, at <***> skulle holde pause med Magnyl (blodprophæmmende medicin).

Senere samme døgn blev <***> undersøgt af overlæge <***>, som på dette tidspunkt noterede i journalen, at <***> i starten af indlæggelsen var oppegående, præget af mangelfuld evne til at udtrykke sig (ekspressiv afasi), men at han efterfølgende havde udviklet slap lammelse af højre arm. Ved sin undersøgelse fik overlæge <***> mistanke om højresidig ansigtslammelse med hængende mundvig, slap lammelse (parese) af højre arm og nedsat kraft i højre ben med positiv Babinski på højre fod, hvilket er udtryk for hjerneskade. Endvidere var der overvægt af de højresidige reflekser. Overlæge <***> vurderede herefter, at der var tale om en hjerneblødning eller en blodprop i hjernen (apoplektisk insult) muligvis på baggrund af hjerterytmeforstyrrelse. Såfremt tilstanden svingende eller var fremadskridende, var der indikation for CT-scanning af hjernen. Overlæge <***> ordinerede endvidere pause med Digoxin, Odrik, Furix og Kaleorid og iværksatte samtidig behandling med smertestillende medicin i form af morfinstikpiller. Overlæge <***> fandt i denne forbindelse, at <***> kunne observeres og behandles på medicinsk afsnit, og ordinerede tilsyn ved læge fra neurologisk afdeling. Overflytningen fandt ifølge oplysningerne i sygeplejejournalen sted kl. 20.30.

Da <***> havde angivet smerter i brystet blev der den 18. oktober 1998 kl. 17.30 taget elektrokardiogram og blodprøver med henblik på at undersøge for blodprop i hjertet.

Den 19. oktober 1998 blev <***> undersøgt af overlægen på neurologisk afdeling, som fandt ham svært afatisk med massiv højresidig ansigtslammelse af såkaldt central type, lammelse af højre arm og ben samt højresidig Babinski, hvilket er udtryk for hjerneskade. Overlægen konkluderede, at lammelsen muligvis var blevet lidt forværret i starten af indlæggelsen, men det sidste døgn havde været stationær, og at man måtte mistænke vævsødelæggelse i venstre hjernehalvdel (infarkt). Overlægen ordinerede CT-scanning af hjernen samt mobilisering ved fysio- eller ergoterapi samt talepædagogisk indsats.

CT-scanning af hjernen blev ikke gennemført, inden <***> den følgende morgen, det vil sige den 20. oktober 1998, fik svært vejrtrækningsbesvær. En ny undersøgelse gav mistanke om blodprop i hjertet, hvilket dog ikke endeligt kunne bekræftes ved blodprøver. Senere samme dag blev behandlingen med hjertestimulerende medicin og vanddrivende medicin genoptaget. <***> sløjede den følgende dag yderligere af, hvorfor man opgav at gennemføre den planlagte CT-scanning af hjernen. <***> døde den 21. oktober 1998.

Den 22. december 1998 blev der fremsendt kopi af journalen til <***> hustru <***>.

Der er klaget over, at <***> ikke straks blev sat i behandling eller fik foretaget scanning af hjernen, da der i skadestuen blev fundet mistanke om en blodprop i hjernen. <***> har oplyst, at hun efterfølgende ved læsning af journalen har konstateret, at der var tale om en hjerneblødning og ikke en blodprop, som oplyst af lægerne.

Der er endvidere klaget over, at der på medicinsk afdeling ikke straks blev iværksat den relevante behandling af <***>, således at skaderne kunne have været reduceret. <***> har oplyst, at der gik 2-2½ time, inden <***> blev undersøgt af en læge på afdelingen, samt at han langsomt fik styringsbesvær og lammelser.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at reservelæge <***> og overlæge <***> handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af journalmaterialet fremgår, at der den 17. oktober 1998 fra kl. 17.45 blev foretaget observation med henblik på konstatering af udvikling i en eventuel apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen). Observationen blev foretaget efter et observationsskema (Stroke in progression). Af skemaet fremgår, at lammelsen i højre arm og ben blev forværret mellem kl. 17.45 og 18.45.

Nævnet kan oplyse, at behandlingen af akut opstået apopleksi består i at sikre vejrtrækning og kredsløb samt at observere tilstanden. Der er ikke i almindelighed indikation for at foretage akut CT-scanning, som alene foretages, når der er mistanke om en tilstand, hvor neurokirurgisk behandling kan komme på tale. Den diagnostiske værdi af en CT-scanning øges derimod, når undersøgelsen gennemføres efter nogle dage, og indikationen er da fortrinsvis at sikre diagnosen med henblik på stillingtagen til forebyggende medicinsk behandling.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for kritik af den behandling, <***> modtog af reservelæge <***> og overlæge <***> fra medicinsk afdeling den 17. oktober 1998.

Der er endvidere klaget over, at <***> ikke blev overflyttet til intensiv afdelingen i stedet for medicinsk afdeling.

Patientklagenævnet finder ikke, at der var indikation for at indlede en akut behandling, hvorfor der ej heller var grundlag for at overflytte <***> til intensiv afdelingen.

Nævnet har herved lagt vægt på, at <***> i det første indlæggelsesdøgn ikke havde problemer med kredsløb eller vejrtrækning. Nævnet kan i denne forbindelse oplyse, at der ikke foreligger en alment accepteret og veldokumenteret indikation for at iværksætte thrombolytisk (blodpropopløsende) behandling.

Nævnet finder således ikke grundlag for at kritisere beslutningen om overflyttelse til medicinsk afdeling.

Der er yderligere klaget over, at <***>'s hustru <***> i forbindelse med at hun fik aktindsigt i journalen ikke fik tilsendt kopi af et samtaleark. Det fremgår af sagen, at det pågældende ark vedrører en samtale, som <***> havde med en læge fra neurologisk afdeling, samt at fremsendelse af den øvrige del af journalen skete efter aftale med denne læge.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det følger af § 28, stk. 1 i lov om patienters retsstilling, at en sundhedsperson kan videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod.

Nævnet finder, at <***> som hustru til <***> må anses som nærmeste pårørende. I betragtning af, at der ikke af samtalearket findes oplysninger, der tyder på, at det ville være i strid med <***>s ønske at udlevere samtalearket til <***>, og idet der ikke findes oplysninger af en sådan karakter, at de ikke bør udleveres af hensyn til <***>, finder nævnet, at <***> var berettiget til aktindsigt i notatet. Nævnet har herved endvidere lagt vægt på, at samtalearket er en del af journalen.

Afgørelsen meddeles områdeansvarlige overlæge <***>, medicinsk område, <***> til orientering.