Klage over manglende journalføring af differentialdiagnose

Overlæge <***> har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har ført journal i forbindelse med visitationen af <***> den 27. oktober 1997 på sygehus 2.

<***> fik den 10. oktober 1997 på sygehus 1 bortopereret en svulst i bughulen. Ved operationen fandtes flere svulster blandt andet i bughinden og leveren. Disse svulster blev ikke fjernet ved operationen

Ved mikroskopisk undersøgelse af den fjernede svulst den 14. oktober 1997 på sygehus 1´s patologiske institut, fandtes den foreløbige diagnose "lavt differentieret karcinom". Efter supplerende undersøgelse den 17. oktober 1997 blev den endelige histologiske diagnose imidlertid ændret til "intraabdominalt desmoplastisk småcellet tumor/rundcellet tumor".

<***> blev den 22. oktober 1997 henvist til sygehus 2. Her blev visitation og valg af kemoterapi foretaget den 27. oktober 1997 af overlæge <***>, der vurderede, at behandlingen burde være kemoterapi for "extrapulmonalt småcellet karcinom".

<***> blev indlagt første gang den 3. november 1997. Ved en objektiv undersøgelse fandtes intet abnormt udover arret efter ovennævnte operation. <***> blev informeret om den planlagte behandling.

Efter forudgående undersøgelser blandt andet af bronkierne (bronkoskopi) og ultralyd af bugen blev den kemoterapeutiske behandling påbegyndt den 7. november 1997. Frem til den 26. marts 1998 fik <***> seks kemoterapikure. Herefter blev <***> undersøgt med blandt andet ultralyd og CT-skanning. Den 14. maj 1998 blev <***> orienteret om, at undersøgelserne ikke viste tegn på sygdom.

Den 23. juni 1998 viste en CT-skanning nytilkomne processer i venstre del af mellemgulvet og i venstre leverlap.

<***> blev orienteret telefonisk om tilbagefaldet, og den 6. juli 1998 blev <***> og hans ægtefælle orienteret om fornyet kemoterapi (Topotecan).

I oktober 1998 blev der foretaget yderligere mikroskopiske undersøgelser af den oprindelige, fjernede tumor og diagnosen blev ændret til "desmoplastic small round cell tumor".

Der er klaget over, at lægerne på sygehus 2 ikke i journalen beskrev hvilke overvejelser, de havde gjort sig, i forbindelse med at <***> fik stillet diagnosen "karcinom". Særligt mener <***>, at diagnosen "desmoplastisk småcellet tumor" burde være anført i journalkontinuationen som differentialdiagnose.

Patientklagenævnet finder, at overlæge <***> burde have anført i journalkontinuationen, at sygehus 1, ved en supplerende undersøgelse den 17. oktober 1997 var kommet frem til en anden diagnose (intraabdominalt desmoplastisk småcellet tumor/rundcellet tumor), end den han havde valgt som arbejdsdiagnose (karcinom).

Nævnet har lagt vægt på, at overlæge <***> har oplyst, at han den 27. oktober 1997 foretog visitationen af <***> på baggrund af det fremsendte materiale fra sygehus 1, herunder den mikroskopiske undersøgelse af vævsprøverne af 17. oktober 1997.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at <***> havde kræft og skulle indlægges på sygehus 2 for at få kemoterapi, samt at valget af cytostatika (celleødelæggende eller cellevæksthæmmende middel) er er forskelligt alt efter, hvilken af de to omhandlede kræftformer, der er tale om.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at overlæge <***> overfor <***> ved brev af 1. februar 1999 har oplyst, at man normalt ikke fremsender kopi af prøvesvar, når en patient <***> om aktindsigt i sin journal.