Tidspunkt af indgivelse af kvalmestillende medicin

De læger fra kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i undersøgelse og behandling af <****> i perioderne fra den 14. til den 25. september, den 2. til den 18. november 1998 samt fra den 3. til den 21. januar 1999 har ikke overtrådt læge-loven.

De sygeplejersker fra kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i medicineringen af <****> i perioderne fra den 2. til den 18. november 1998 og fra den 3. til den 21. januar 1999 har ikke over-trådt lov om sygeplejersker.

De sygeplejersker fra medicinsk afdeling, <****>, der var involveret i medicineringen af <****> i perioderne fra den 2. til den 14. december og fra den 18. til den 23. december 1998 har ikke over-trådt lov om sygeplejersker.

blev den 7. september 1998 indlagt på kirurgisk afdeling, efter at han gennem tre måneder havde været træt, haft smerter hen over bughulen samt et vægttab på 5 kg. I udredningsforløbet var der blevet foretaget en røntgenundersøgelse af tyktarmen, som havde vist en meget svær forsnævring omkring den nederste del af denne. Overlæge , kirurgisk afdeling har oplyst, at forsnævringen var så udtalt, at der var umiddelbar risiko for livstruende komplet tillukning af tarmen. Det var på røntgenbillederne ikke muligt at vurdere, om forsnævringen var forårsaget af svære betændelsesforandringer omkring tarmen eller af en kræftsvulst.

Den 14. september 1998 blev opereret af overlæge kirurgisk afdeling. Af operationsbeskrivelsen fremgår, at bughinden var fri bortset fra en smal sammenvoksning fra bughinden ned til den S-formede del af tyktarmen. I bughindeforklædet (omentet) sås en 1 cm stor glat afrundet knude, fra hvilken der blev taget en vævsprøve. Ud fra korsbenets fremspring fandtes et knythåndstort infiltrat i hvilket den S-formede del af tyktarmen gik ind i. Infiltratet var fuldstændig sammenvokset med bagsiden af blæren og gik desuden ind i den yderste del af blindtarmen. Hele infiltratet var svært sammenvokset med højre bækkenvæg bagtil og fyldte så meget i bækkenindgangen, at det ikke var muligt at komme neden for dette. Der føltes ingen sikre kirtler langs blodkarrene i bækkenet og hovedpulsåren. Der var ingen tegn på udsæd af kræftceller i bughinden (peritoneal carcinose).

Overlæge har oplyst, at operationsfundene blev konfereret med overlæge , som var af den opfattelse, at det ikke var teknisk muligt at operere . Der blev derfor foretaget vævsprøve tillige taget en vævsprøve fra infiltratet på blæresiden. Den tværgående del af tyktarmen blev lagt frem til huden med henblik på afføring ad denne vej.

Af journalen fremgår, at de første dage efter operationen forløb roligt, og at der den 16. september 1998 blev ordineret fuldkost. Den 18. september 1998 blev der ordineret proteindrik og fuldkost efter evne.

Den 20. september 1998 er det noteret, at drak for lidt, og der blev ordineret væske indgivet i blodåre, 1 liter sukker/saltvand. Samme dag er noteret i journalen, at var forkvalmet og utilpas, samt at der havde været en enkelt opkastning med gammelt blod, hvorfor der blev lagt sonde med sug til maven, og der blev taget blodprøver med henblik på eventuel indgift af blod.

Den 21. september 1998 blev der ordineret 1 liter saltvand og en liter sukkervand samt en portion bloderstatning (HAES) til indgift i blodåren. Den 22. september 1998 blev der ordineret forprøver til total ernæring via blodåre samt 3 liter væske indgivet i blodåre, kalium-sukker, sukker-salt og natriumklorid. At et journalnotat samme dag fremgår, at fik anlagt et kateter direkte i blodårene nær hjertet med henblik på total ernæring via dette. Da samme aften var forkvalmet, blev der ordineret stikpiller i form af Primperan.

Det er noteret i journalen, at tyktarmsstomien den 23. september 1998 fungerede med afføring. Der blev herefter ordineret frit flydende og kost efter evne og som væskeindgift 1 liter saltvand og 1 liter sukker indgivet i blodåre. Samme dag er det i journalen noteret, at såfremt det ikke gik med indtagelse af mad og drikke gennem munden, måtte man iværksætte ernæring gennem en blodåre.

Den 21. september 1998 blev der ordineret ultralydscanning, som viste sten i galdeblæren, udvidelse af nyrebækkenet og lidt bughindevæske (ascites) i bughinden. Vævsprøvesvar fra operationspræparatet blev afgivet den 22. september 1998 og viste fra knuden i bindevævsforklædet, at det drejede sig om fedtvæv med en simpel cyste. Vævsprøven fra blæren/den S-formede del af tyktarmen viste bløddelsvæv fra bughinden med kronisk uspecifik betændelse (inflammation). Der var således ikke tegn på kræftsvulstvæv i vævsprøven. Den 23. september 1998 blev der ordineret en CT-scanning med henblik på at kunne vurdere mulighederne for operation.


Den 24. september 1998 steg s temperatur til over 39. Der blev iværksat antibiotisk behandling, og røntgen af lungerne viste sløring af venstre lungefelt med væske i venstre lungehinde. Undersøgelse af mave og underliv (abdomen) påviste ømhed i højre side, men ingen udfyldninger.

Ifølge det i journalen anførte den 25. september 1998 følte sig skidt tilpas. Hans temperatur svingede mellem 36 og 39, og blodtry og urinproduktion var faldende. Der var således tale om begyndende blodforgiftning med lavt blodtryk og manglende urinproduktion, hvorfor blev overflyttet til .

Ved ankomsten dertil var akut medtaget, og der var stop i tyndtarmen (ileus). Der blev foretaget en undersøgende åben operation af mave og underliv, hvor man fandt bughindebetændelse forårsaget af udsivning af tarmindhold (fæculent peritonit) og stop i tyndtarmen som følge af afklemning. Endvidere fandtes en kræftsvulst i den S-formede del af tyktarmen med perforationsåbning. Blindtarmen og et ovenfor beliggende stykke tyktarm havde klistret sig hen over hullet. En tyndtarmsslynge havde klistret sig fast til leveren og forårsaget tyndtarmsslyng-tilstand. Der var ingen udsæd af kræft til leveren (levermetastaser). Ved operationen blev det svulstbærende stykke tyktarm fjernet med blindlukning af begge ender og bevarelse af tarmafledningen (stomien). Blindtarmen blev fjernet og sammenvoksninger løsnet. Biopsisvaret fra s svulst i tyktarmen viste gennemvokset kræftsvulst, såkaldt middelhøj differentieret Dukes type C.

blev respiratorbehandlet og fik på grund af påvirket kredsløb behov for medicinsk kredsløbsstøtte.

Den 28. september 1998 blev der foretaget sårspaltning på grund af infektion i operationssåret. Herefter blev <***?>s tilstand langsomt bedre, om end den kompliceredes yderligere af sprængning (ruptur) af såret, hvorfor der den 8. oktober 1998 blev foretaget reoperation. Herefter måtte respiratorbehandlingen og den medicinske kredsløbsbehandling genoptages. En efterfølgende blodprøve viste, at <****< havde udviklet en akut blodprop i hjertet under operationen.

Den 26. oktober 1998 blev overflyttet til intensiv afdeling på .

Den 4. november 1998 fik man under indlæggelsen på kirurgisk afdeling mistanke om ny blodprop i hjertet, hvorfor blev sat i behandling med hjertemedicin Selo-Zoc. <????> blev den 19. november 1998 overflyttet til til genoptræning. Under ophold på fik efter et par dage opkastning, kulderystelser og feber, hvorfor der blev startet antibiotisk behandling på mistanke om infektion i urinvejene. blev på dette grundlag den 2. december 1998 tilbageflyttet til , medicinsk afdeling. havde ved ankomsten lavt blodtryk, hvilket rettede sig hurtigt på behandling. Der blev givet antibiotisk trestofbehandling, og <***> blev feberfri på under et døgn. Der fandtes bakterievækst i blodet, og røntgenundersøgelse af lungerne viste infiltrater, det vil sige tegn på lungebetændelse på begge sider. Efter feberen var faldet, blev den 14. december 1998 tilbageflyttet til <***> med henblik på videre genoptræning. I få dage efter ankomsten havde det godt, men fik herefter kvalme, utilpashed og opkastninger samt sure opstød. Da han den 18. december 1998 om morgenen fik feber og begyndende murren i maven som tiltog til kraftige smerter, blev han igen overflyttet til medicinsk afdeling,<***>, hvorfra han efter antibiotisk behandling blev udskrevet den 23. december 1998.

blev genindlagt på , kirurgisk afdeling, den 3. januar 1999 på grund af smerter i blæren og dårlig funktion af blærekateter samt blod og blodklumper i urinen. På mistanke om afløbshindring i urinrøret blev der den 7. januar 1999 foretaget kikkertundersøgelse af blæren, som ikke viste forsnævringer eller forstørrelse af prostata. På denne baggrund blev tilrådet at drikke rigeligt og søge at undvære kateter. Kateteret måtte dog genanlægges om aftenen den 7. januar 1999, idet ikke kunne lade vandet. Efter kateterisation tømtes 800 ml klar urin uden blod. Herefter havde fast anlagt kateter også ved udskrivelsen, som fandt sted den 21. januar 1999.

Der er klaget over, at man ved operationen den 14. september 1998 ikke fjernede den kræftsvulst, der senere (den 25. september 1998) blev fjernet ved en operation på et andet sygehus.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der forud for operationen den 14. september 1998 blev foretaget en føle- og en kikkertundersøgelse af endetarmen samt en røntgenundersøgelse med kontrast. Konklusionen på undersøgelsen var, at der forelå et føleligt infiltrat , der var bevægeligt, samt at der i forbindelse med røntgenundersøgelsen var en udtalt forsnævring nederst i tyktarmen. Det var vurderingen, at røntgenundersøgelsen ikke kunne sige noget om, hvorvidt forsnævringen skyldtes kræft eller betændelse, samt at man ved kikkertundersøgelsen ikke havde set forsnævringen på grund af tarmindhold.

Det er nævnets vurdering, at operationsindikationen var velbegrundet som følge af den udtalte forsnævring. Nævnet kan i denne sammenhæng oplyse, at det er velkendt, når det drejer sig om en forsnævring nederst i den S-formede del af tyktarmen, at det såvel forud som under operationen kan være forbundet med betydelig vanskelighed at afgøre, om forsnævringen skyldes en kræftsvulst eller betændelsesforandringer i tarmen.

Herefter finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at det i forbindelse med indgrebet den 14. september 1998 ikke blev diagnosticeret, at der var tale om kræft. Nævnet finder herunder ikke anledning til kritik af, at der ikke forud for indgrebet blev foretaget yderligere diagnostiske tiltag med henblik på afklaring af infiltratets natur og udbredning.

Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge , der varetog operationen den 14. september 1998 havde søgt at få større viden om infiltratets natur og udbredning ved inden operationens påbegyndelse at have foretaget en kikkertundersøgelse med et tyndt bøjeligt rør (fleksibel sigmoideoskopi) og en CT-scanning. Nævnet har herved lagt vægt på, at en vævsprøveudtagning ved fleksibel sigmoideoskopi muligvis kunne have givet kræftdiagnosen, samt at en CT-scanning tilsvarende kunne have været vejledende om infiltratets natur og udbredning, det vil sige være vejledende med henblik på at konstatere, hvorvidt infiltratet kunne fjernes ud fra dets placering.

Nævnet kan i denne forbindelse oplyse, at en kræftsvulst i tarmen udgår fra tarmens inderside (slimhinden), mens betændelsesforandringer udgået fra udposninger (divertikler) primært er lokaliseret til tarmens ydre lag. At der ved vævsprøveudtagning fra et tilstødende organ som blæren eller tarmens udside ikke påvises kræft, finder nævnet ikke kan udelukke, at der findes en kræftsvulst indvendig i tarmen.

I betragtning af, at der ikke forelå en sikker præoperativ diagnose, finder nævnet endvidere at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge <***> under operationen havde forsøgt at føre en bøjelig kikkert op i det forandrede tarmstykke med henblik på at få taget indvendige vævsprøver til nærmere undersøgelse.

Patientklagenævnet finder yderligere ikke grundlag for at kritisere, at overlægerne og fra kirurgisk afdeling vurderede, at det ikke var teknisk muligt at operere .

Nævnet har herved lagt vægt på, at ved store infiltrater udgået fra tarmen, kan det ud fra det der føles og ses under operationen være særdeles vanskeligt at afgøre, hvorvidt processen kan fjernes eller ej.

Der er endvidere klaget over, at undersøgelserne af årsagen til forværringen af s tilstand var utilstrækkelige, herunder at der ikke blev foretaget en scanning.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der den 23. september 1998 blev foretaget en ultralydscanning af bughulen, der imidlertid ikke viste synlige forandringer i denne region.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journaloplysningerne fremgår, at der i løbet af den 24. og specielt den 25. september 1998 skete en betydelig forværring i s tilstand. Den 24. september 1998 blev der to gange foretaget undersøgelser af s underliv og maveregion, uden at der var tegn på bughindebetændelse. Da der var temperaturforhøjelse som følge af væskeansamling i venstre lungesæk, blev der iværksat behandling med antibiotika, hvilket nævnet finder var relevant.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at blev overflyttet til med henblik på videre udredning og behandling, da hans tilstand forværredes betydeligt den 25. september 1998.

Vedrørende indlæggelsen fra den 2. til den 18. november 1998 har nævnet lagt vægt på, at blev behandlet med hjertemedicin i form af Selo-Zoc, da der den 4. november 1998 opstod mistanke om en blodprop i hjertet.

Nævnet finder herefter ikke anledning til at kritisere de undersøgelser og den behandling, der blev iværksat i forbindelse med, at s tilstand forværredes.

Der er tillige klaget over, at præparaterne Prepulsid og Primperan først blev udleveret efter måltiderne i stedet for 15 minutter før måltiderne. har ved telefonisk samtale den 9. december 1999 oplyst, at hendes klage vedrører perioderne fra den 9. til den 19. november 1998 og januar 1999 på kirurgisk afdeling og december 1999 på medicinsk afdeling.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af journalerne fra såvel kirurgisk som medicinsk afdeling fremgår, at præparaterne var ordineret på grund af, at <***?> havde kvalme. Af et notat af 3. november 1998 fra kirurgisk afdeling ses, at Primperan skulle indtages før måltiderne.

I betragtning af, at under indlæggelsesforløbet hovedsagelig fik ernæring i form af sondekost (Nutrison) eller ernæring via blodbanen tilført kontinuerligt i løbet af døgnet, finder nævnet, at det er af mindre betydning, hvornår den kvalmestillende medicin gives. Det kan således oplyses, at medicinen ifølge oplysningerne i Lægemiddelkataloget virker i ca. 8 er efter indtagelsen.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for at kritisere, at medicinen blev uddelt til afdelingens rutinemæssige medicintider, morgen, middag og aften.

Der er endelig klaget over, at <***?>s dehydrering ikke blev behandlet i tiden fra den 17. til den 25. september 1998.

At der forelå en klar dehydrering den 25. september 1998 ved overflytningen til , skyldes ifølge nævnets opfattelse, at der var tilstødt bughindebetændelse og tarmslyng. Nævnet finder ikke, at det i en sådan situation kan kritiseres, at man kommer bagud med væsketilførslen, hvorfor der ikke er grundlag for at kritisere de i behandlingen involverede læger.