Glemt meche i forbindelse med sårskiftning efter blindtarmsoperation

Leder af <***> hjemmepleje <***>, har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin udfærdigelse af ret-ningslinier for den faglige standard og kontinuiteten i sygeplejen.

De involverede sygeplejersker har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi de ikke har været tilstrækkelig omhyggelige og samvittighedsfulde ved deres føring af sygeplejekar-dex i perioden fra den 13. til den 29. september 1999.

Da det ikke er muligt for Patientklagenævnet at fastslå hvilke af de involverede sygeplejer-sker, der bærer ansvaret for den mangelfulde føring af kardex i perioden fra den 13. til den 29. september 1999, sendes afgørelsen til den faglige leder af <***> hjemmepleje <***> til orientering.

De involverede læger på <***>, har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af <***> i perioden fra den 23. august til den 13. september 1999.

Den 23. august 1999 fik <***> fjernet en betændt blindtarm med pus i bughulen. Ved operationen blev der ikke anvendt mecher.

Efterfølgende gik der infektion i såret, hvorfor det den 28. august 1999 blev revideret, idet det blev spaltet, og der blev indlagt en meche. I perioden fra den 30. august til den 13. september 1999 blev såret skiftet 11 gange. Der var tale om enten saltvandsmecher eller allobynmecher.

Den 13. september 1999 blev <***> udskrevet fra sygehuset til fortsat skiftning i eget hjem. <***>s forældre aflyste hendes konsultation i ambulatoriet den 27. september 1999 og udeblev fra en tid den 11. oktober 1999.

Fra den 13. september 1999 blev <***> skiftet dagligt ved en hjemmesygeplejerske. Det er ikke muligt ud fra notaterne i kardex eller fra hjemmesygeplejerskernes udtalelser at se, hvorvidt der blev fjernet henholdsvis ilagt mecher på ny ved de daglige sårskiftninger. Dog er det den 14. sep-tember 1999 noteret, at der er lagt en lille saltvandsmeche i.

Den 25. november 1999 blev <***> af egen læge genindlagt på grund af stadig siven fra såret. Den 26. november 1999 blev såret revideret i fuld bedøvelse. Det viste sig, at det lille stykke meche, der stak ud af såråbningen sad så fast, at såret måtte spaltes for at få en, viste det sig, stor meche ud. Operatøren, der foretog sårskiftningen, vurderede at mechen måtte have ligget i temmelig lang tid.

Der er klaget over, at enten sygehuset eller <***> hjemmepleje har glemt en gazemeche i <***>s sår efter en blindtarmsoperation den 23. august 1999.

Patientklagenævnet finder ikke, at kunne kritisere de involverede læger og sygeplejersker på syge-huset i forbindelse med deres behandling af <***>s sår i perioden fra den 23. august til den 13. september 1999.

Patientklagenævnet har herved lagt vægt på, at det af journaloptegnelserne i indlæggelsesperioden på lsygehuset fremgår, at der blev foretaget relevant sårspaltning samt indlagt meche. Såret blev tilset og skiftet hver 2.dag med omhyggelig beskrivelse i journalen af, at der blev indlagt ny meche.

Videre har nævnet lagt vægt på, at <***> flere gange i efterforløbet relevant blev tilsagt til kontrol af såret, hvilke hun dog udeblev fra.

Patientklagenævnet kan oplyse, at man hos patienter med bristet blindtarmsbetændelse ofte ser sårinfektioner. Behandlingen af disse infektioner er spaltning af såret med oprensning fra bunden. Sikringen af tilstrækkeligt pusafløb fra såret sker ved at indlægge lille gazesnip (meche). Der er visse forhold, der skal overholdes ved de daglige skiftninger, og et af de vigtigste er, at der kun må indlægges én meche for ikke at overse sådanne ved efterfølgende skiftninger.

Patientklagenævnet finder ikke tilstrækkelige holdepunkter for entydigt at fastslå, at de involverede sygeplejersker, fra <***> hjemmepleje har overtrådt lov om sygeplejersker ved deres behandling af <***> i perioden fra den 13. til den 29. september 1999.

For så vidt angår nævnets vurdering af de involverede sundhedspersoners ansvar i sagen, skal næv-net bemærke, at det ikke ud fra de foreliggende oplysninger i sagen har været muligt at få afklaret, hvornår den pågældende meche blev ilagt, eller hvilke sundhedspersoner, der bærer ansvaret for ikke at have fjernet den.

Nævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejekardex kun i meget ringe omfang dokumenter, hvilken behandling <***> har modtaget. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da der ikke findes yderligere journalmateriale vedrørende behandlingen.

Patientklagenævnet finder, at lederen af hjemmeplejen <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, idet nævnet finder, at hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin udfærdigelse af retningslinier for den faglige standard og kontinuiteten i sygeplejen. Nævnet finder, at det er hendes ansvar som faglig leder, at de sygeplejersker der arbejder i hjemmeplejen har et tidssvarende arbejdsredskab der lever op til kravene om dokumentation i sygeplejen.

Patientklagenævnet finder på trods heraf, at hjemmesygeplejerskerne i <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres føring af sygeplejekardex.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det, fraset den 14. september 1999, ikke fremgår af kardex, hvad der blev lagt i såret, og hvad man fjernede fra såret. Nævnet har herunder lagt vægt på, at det er væsentligt, at en efterfølgende sygeplejerske kan se hvilken behandling en given patient har modta-get og hvor ofte behandlingen er modtaget.

Videre har nævnet lagt vægt på, at retningslinjerne fra sygehuset er noteret i kardex, hvoraf fremgår, at såret skulle skiftes dagligt. Der er imidlertid op til 6 dage mellem sygeplejerskernes optegnelser i kardex. Første beskrivelse af sårets længde, dybde og udseende foreligger 12 dage efter udskrivel-sen. Der foreligger intet notat om en afsluttende behandling i hjemmeplejen.

Under hensyn til, at sygeplejekardex er et arbejdsredskab for behandling og pleje, og at journalen har stor betydning for patientsikkerheden, finder nævnet, at de involverede sygeplejersker har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres føring af kardex i perioden fra den 13. til den 29. september 1999.

Da det ikke er muligt for Patientklagenævnet at fastslå hvilke af de involverede sygeplejersker, der bærer ansvaret for den mangelfulde føring af kardex i perioden fra den 13. til den 29. september 1999, sendes afgørelsen til den faglige leder af hjemmeplejen <***> til orientering.