Klage over mangelfuld lægeerklæring og utilstrækkelig journalføring

Speciallæge <***> har ikke overtrådt læge-loven ved sin journalføring af behandlingen af <***> fra den 23. oktober 1992 til den 4. august 1993 og ved udfærdigelse af lægeerklæring den 1. oktober 1993.

<***> blev den 23. oktober 1992 efter henvisning fra sin praktiserende læge undersøgt af speciallæge i reumatologi <***>, efter at han den 13. oktober 1992 under sit arbejde pludselig havde mærket et smæld i højre overarm, så armen faldt ned. <***> blev behandlet med blokade omkring skulderledssenen og med hydrocortisonindsprøjtninger i kravebensleddet uden tilstrækkelig effekt. Han blev derefter henvist til fysioterapeut og har oplyst, at han begyndte at arbejde i fuldt omfang den 14. december 1992.

Den 13. januar 1993 var <***> ude for en ulykke på sin arbejdsplads på <***>, hvor han kom til at hænge i begge arme på skibssiden og med fuld kraft måtte trække sig op ved egen hjælp. <***> fik voldsomme smerter og konsulterede den 19. januar 1993 speciallæge <***>. Speciallægen behandlede med cortisonsindsprøjtninger i og omkring højre skulderled. <***> konsulterede speciallægen 2 gange i februar måned 1993, og 1 gang i marts måned 1993 hvor det blev noteret, at han var nogenlunde smertefri, men med bevægelse indskrænkning i skulderleddet. Det blev endvidere anført i journalen, at <***> ville genoptage arbejdet om små 14 dage.

Den 14. maj 1993 blev <***> genhenvist, og speciallægen fandt svær bevægeindskrænkning i højre skulderled og diffus kraftnedsættelse i hånden, men ikke specifikke neurologiske udfald. Speciallægen fik mistanke om beskadigelse af nerverne og henviste til elektromyografisk undersøgelse hos en speciallæge i neurologi. Denne undersøgelse blev foretaget den 5. juli 1993 og tydede på, at der havde været en påvirkning af nerveroden ud til armen. Af journalen fremgår det den 4. august 1993, at <***> ikke var sygemeldt, men havde meget let kontrolarbejde på arbejdet. Speciallægen anbefalede kontakt til egen læge til almindelig fysisk gennemgang.

<***> blev i januar 1994 via <***> indlagt på neurologisk afdeling, <***>, hvor der blev påvist skader på ledskålene og ruptur af en sene i begge skulderled.

Den 23. september 1993 anmodede forsikringsselskabet <***> speciallæge <***> om en erklæring om behandlingsforløbet. Speciallægen besvarede henvendelsen ved udtalelse af 1. oktober 1993. Af udtalelsen fremgår det, at <***> var undersøgt og behandlet hos speciallægen fra den 23. oktober 1992 til den 4. august 1993. Det fremgår af erklæringen, at <***> havde været udsat for et uheld inden 1. henvisning.

Der er klaget over, at speciallæge <***> ikke udviste den fornødne omhu ved sin journalføring i 1992-1993. <***> har i den anledning anført, at speciallægen ikke journalførte, at hun den 11. december 1992 raskmeldte <***>, at speciallægen den 23. oktober 1992 i journalen anførte, at <***>s smerter i højre skulder var opstået efter havearbejde, at speciallægen ikke journalførte, at hun i 1993 forbød <***> at arbejde med hårdt fysisk arbejde, og at journalen alene beskæftiger sig med <***>s højre skulder.

Der er endvidere klaget over, at speciallæge <***> udfærdigede en mangelfuld erklæring den 1. oktober 1993 til forsikringsselskabet <***>, idet der bl.a. ikke var anført datoer.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge <***>s journalføring af sin behandling af <***> fra den 23. oktober 1992 til den 4. august 1993. Journalføringen var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at <***> den 23. oktober 1992 blev undersøgt hos speciallæge <***> på grund af nyopståede højresidige skuldersmerter. Det fremgår af journalen, at <***> i nogle uger havde haft ondt i skulderen i forbindelse med havearbejde, og at skuldersmerterne var opstået på arbejde, ved at han trak i en metalgenstand, hvorefter han fik et voldsomt smæld i højre skulder. Af <***>s brev af 29. oktober 1998 fremgår, at han i flere dage inden ulykken havde haft nogle smerter i højre overarm, når han arbejdede med tunge ting over skulderhøjde. Speciallæge <***> fandt ifølge journalen ved sin undersøgelse ømhed først og fremmest over højre skulderrundings led samt irritation af skulderens rotatormuskulatur. Der blev ifølge journalen behandlet med blokade, som blev gentaget ved den følgende konsultation den 3. november 1992. Venstre skulder blev bevæget næsten normalt og var smertefri. Speciallæge <***> foranledigede røntgenundersøgelse af højre skulder den 25. november 1992, hvor forholdene fandtes normale. Speciallæge <***> henviste herefter <***> til fysioterapeut. Speciallæge <***> var i telefonisk kontakt med fysioterapeuten den 4. og den 11. december 1992. På baggrund af samtalen med fysioterapeuten den 11. december 1992, hvor der var givet 4 behandlinger med lindring, noterede speciallæge <***> i journalen;”Vi regner med raskmelding midt i næste uge”. Speciallæge <***> har oplyst, at hun ikke fandt grundlag for kontrol, idet <***> var raskmeldt. <***> har oplyst, at han begyndte at arbejde i fuldt omfang den 14. december 1992.

Nævnet har videre lagt vægt på, at <***> igen blev undersøgt hos speciallæge <***> den 19. januar 1993. I journalen er noteret, at <***> igen var kraftigt smertepræget. Han holdt højre arm helt fikseret ind til kroppen med positiv droptest. Det fremgår ikke af journalen, at tilstanden skyldtes en ny arbejdsulykke. <***> har oplyst, at han forsøgte at forklare, hvad der skete den 13. januar 1993, men at det var hans egen læge, der vurderede, at der var tale om en ny arbejdsskade. Speciallægen behandlede med cortisonsindsprøjtninger i og omkring højre skulderled. <***> blev behandlet med blokade omkring højre skulderled med forbigående lindring. I marts 1993 var <***> nogenlunde smertefri, og behandlingen blev afsluttet den 13. april 1993.

Patientklagenævnet finder herefter ikke grundlag for at antage, at speciallæge <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin journalføring af <***>s behandling. Nævnet finder, at journalen i tilstrækkeligt omfang redegør for sygehistorie, de foretagne undersøgelser, fundene ved disse samt den iværksatte behandling.

Ifølge <***> forsøgte han at forklare, hvad der var sket den 13. januar 1993.

Det fremgår ikke af speciallæge <***>s journal, at hun fik oplyst, at <***> havde været ude for en arbejdsulykke.

Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan belyse sagen yderligere, da Patientklagenævnet i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner under strafansvar i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge <***> fik oplyst, at <***> den 13. januar 1993 havde været udsat for en arbejdsulykke, og at hun dermed burde have journalført denne.

Nævnet finder endvidere, at der ikke er grundlag for at kritisere, at speciallæge <***> ikke formelt raskmeldte <***> den 11. december 1992. Hun anførte i sin journal relevant, at hun mente, at raskmelding snarest kunne ske, men blev ikke af dagpengekontoret bedt om at raskmelde <***>.

Nævnet finder videre, at der ikke er grundlag for at kritisere, at speciallæge <***> anførte, at der havde været smerter i højre skulder som følge af havearbejde. Speciallæge <***> angav også, at han på sit arbejde havde fået et voldsomt smæld i højre skulder. Speciallægen har gengivet sygehistorien i overensstemmelse med sin opfattelse af det, som <***> anførte, hvilket nævnet ikke finder grundlag for at kritisere.

<***> har oplyst, at speciallæge <***> den 14. januar 1993 forbød ham hårdt fysisk arbejde, hvilket imidlertid ikke blev journalført.

Af speciallæge <***>s journal fremgår ikke, at der den 14. januar 1993 blev drøftet arbejdsforhold. Derimod fremgår det af journalen den 4. marts 1993, at <***> gik i arbejde om 14 dage, at han startede med 7 dage af 12 timer, at han havde friuger, og at han var lovet aflastning. Speciallæge <***> har oplyst, at hun vurderede dette som værende passende.

Patientklagenævnet finder herefter, at der ikke er grundlag for at antage, at speciallæge <***> i journalen skulle have noteret, at hun”forbød” <***> hårdt arbejde.

<***> har videre anført, at journalen alene beskæftiger sig med hans højre skulder.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at journalen primært beskæftiger sig med højre skulder. Af journalen den 23. oktober 1992 fremgår, at venstre skulder blev undersøgt, men at denne var smertefri. Speciallæge <***> har oplyst, at venstre skulder også er blevet undersøgt ved senere lejligheder, idet undersøgelsen foregår systematisk og symmetrisk. Da der imidlertid efter det oplyste ikke blev fundet særlige forhold herved, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at dette ikke blev journalført.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere den lægeerklæring, som speciallæge <***> udfærdigede den 10. januar 1993 til forsikringsselskabet <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at speciallæge <***> af forsikringsselskabet <***> blev bedt om at udfærdige en erklæring udfra sin journal. Erklæringen blev herefter udfærdiget på baggrund af de foreliggende journaloplysninger. Speciallæge <***> har i erklæringen angivet den periode (fra den 23. oktober 1992 til den 4. august 1993), som <***> er blevet behandlet i. Hun har endvidere gjort rede for, hvordan <***> kom til skade i 1992, og for det efterfølgende behandlingsforløb. Hun konkluderede, at forløbet var udløst af en specifik belastning, men at der oprindeligt må have været en lille plexuslæsion (nerverodslæsion).

Patientklagenævnet finder herefter, at lægeerklæringen i tilstrækkeligt omfang gør rede for <***>s sygehistorie og behandlingsforløb, og at der er overensstemmelse mellem det i journalen og erklæringen anførte. Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at der ikke i videre udstrækning blev anført datoer.