Fejlmedicinering

Social- og sundhedsassistent <***>, <***> Alderdomshjem, har ikke handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin overførsel af ordinationen af Furix og Tafil primo marts 2000 fra et medicinskema til et andet vedrørende <***>.

Social- og sundhedsassistent <***>, <***> Alderdomshjem, ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin udportionering af Spirix primo marts 2000 til <***>.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

<***> var efter et aflastningsophold på <***> Alderdomshjem returneret til eget hjem. Hun havde fra henholdsvis <***> Alderdomshjem og <***> Sygehus medbragt medicindoseringsæsker og en medicinordinationsliste.

Den social- og sundhedsassistent som den 7. marts 2000 besøgte <***> efter hjemkomsten fandt imidlertid uoverensstemmelse mellem indholdet af medicindoseringsæskerne, medicinen fra <***> Alderdomshjem og medicinlisten fra udskrivelsen fra <***> Sygehus.

Der var tale om følgende tre uoverensstemmelser:

1. Tbl. Spirix (vanddrivende medicin) var ordineret som 25 mg x 2 dgl, overført som 25 mg x 2 dgl, men udportioneret som 100 mg x 2 dgl

2. Tbl. Furix (vanddrivende medicin) var ordineret som 80 mg x 2, overført som 2 stk. 80 mg x 2 dgl, men udportioneret som 2 stk. 40mg x 2

3. Tbl. Tafil (benzodiazepinpræparat) var ordineret som 0, 5 mg x 2, men overført som 0, 25 mg x 2, og udportioneret som 0, 25 mg x 2

Ledelsen af hjemmeplejen kontaktede herefter <***>s egen læge, som foranstaltede et undersøgelsesprogram for <***> og hendes fremtidige medicinske behandling.

Ledelsen kontaktede ligeledes social- og sundhedsassistent <***> med henblik på opklaring af uoverensstemmelsen. Ifølge det til sagen oplyste har social- og sundhedsassistent <***> erkendt fejlen. Hun har endvidere oplyst, at hun, i overensstemmelse med hvad hun har lært, altid kontroller tabletter og ordination 3 gange.

En efterfølgende kontrol af øvrige patienters forhold afslørede ikke yderligere uregelmæssigheder.

Den sygeplejerske, som havde uddelegeret medicineringen til social- og sundhedsassistent <***>s har oplyst til sagen, at hun ikke havde givet hende speciel instruks vedrørende håndtering af forholdene, da disse ikke afveg fra de grundlæggende rutiner, man lærer under uddannelsen til social- og sundhedsassistent.

Social- og sundhedsassistent <***> har i overensstemmelse hermed oplyst til sagen, at der ikke eksisterer en instruks i udportionering i doseringsæsker eller gennemgang af medicinliste, idet dette er basal undervisning på uddannelsen.

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet social- og sundhedsassistent <***>s medicinering af <***> primo marts 2000.

Patientklagenævnet finder, at social- og sundhedsassistent <***>, <***> Alderdomshjem, ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin overførsel af ordinationen af Furix og Tafil i marts 2000 fra et medicinskema til et andet til <***>.

Nævnet har herved lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent <***> på medicinskemaet anførte forkert tabletstyrke for præparaterne Furix og tablet Tafil.

Nævnet skal bemærke, at overførsel af oplysninger fra et medicinkort til et andet må antages at ligge inden for en social- og sundhedsassistents kompetenceområde. Nævnet finder i den forbindelse, at hvis social- og sundhedsassistent <***> blev i tvivl omkring udfærdigelsen af medicinkortet til <***>, burde hun have kontaktet en sygeplejerske med henblik på yderligere vejledning eller have frasagt sig opgaven.

Patientklagenævnet finder videre, at social- og sundhedsassistent <***> ikke har handlet faglig korrekt ved at dosere præparatet Spirix af styrken 100 mg, idet der var ordineret tabletter af styrken 25 mg.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder i den forbindelse, at social- og sundhedsassistent <***> burde have kontaktet <***>s egen læge eller en sygeplejerske, da der ikke i patientens medicinbeholdning var tabletter af den rette styrke. Nævnet har ved sin vurdering taget i betragtning, at der ikke var tale om et potent præparat.