Fejlmedicinering

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin medicinering af <***> den 14. november 1999 på medicinsk afdeling, <***> Sygehus.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske A har udvist grovere forsømmelse ved medicineringen af <***> den 14. november 1999 på medicinsk afdeling, <***> Sygehus, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politiet i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske A for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

<***> var en 86-årig kvinde, som den 16. oktober 1999 blev indlagt på medicinsk afdeling, <***> Sygehus under diagnosen væskemangel, udtørring (dehydratio) og sociale årsager. I udredningsforløbet af <***>s lidelse konstateredes det den 14. november 1999, at serumværdien for Kalium var lav 3,0 mmol/liter (begyndende normalområde 3,5-5,5 mmol/l). Da <***> var alment dårlig og ikke i stand til at indtage medicin gennem munden, ordinerede afdelingslæge <***> mundtligt 15 ml Kalium tilsat i l liter sukker til indgift i blodårerne (l liter isoton Glukose tilsat 15 meq Kalium i. v.)

Ifølge afdelingslæge <***> forespurgte sygeplejerske A om man kunne tilsætte Kalium til Glukose, hvilket lægen bekræftede. Afdelingslæge <***> har videre oplyst, at 5-10 minutter efter, da der blev givet rapport i forbindelse med vagtskifte, oplyste sygeplejerske A, at hun havde tilsat 15 ml Kaliummixtur. Afdelingslæge <***> spurgte derpå, om der var tale om Kaliummixtur, og da sygeplejerske A svarede ja, beordrede afdelingslægen straks droppet lukket og nedtaget. Det er videre oplyst af afdelingslæge <***> og sygeplejerskerne B og C, at sygeplejerske A derpå gav sig til at rette med slettelak i kardex. Sygeplejerske A tilså ikke <***>, dette blev gjort af sygeplejerske B.

Ifølge notat af 25. februar 2000 fra embedslægeinstitutionen til sagen, har sygeplejerske A ikke ønsket at fremsætte særskilt udtalelse vedrørende ordinationen og hendes administration af medicinen. Hun har ikke noget at tilføje sagen, idet hendes handlinger fremgår af journal og kardex, samt af de bemærkninger hun tidligere har fremsat i sagen.

Der er ingen oplysninger om, hvorledes sygeplejerske A identificerede medicinen i forbindelse med ordinationen, samt udmålte og indgav medicinen.

Sygeplejerske A har bemærket til sagen, at hun aldrig før havde prøvet at tilsætte Kalium til et drop, og at hun ikke var bekendt med dette. Videre har hun oplyst, at hun ikke vidste, at der også fås færdigblandede dropflasker med Kalium. En sådan havde hun heller aldrig prøvet at sætte op. Sygeplejerske A havde ikke undret sig over, at farven på væsken i droppet ændrede sig efter tilsætning af Kaliummixturen.

Af kopi af sygeplejekardex vedrørende <***> den 14. november 1999 fremgår, at episoden med Kaliummixtur først blev søgt rettet med slettelak i kardex og noget blev skrevet over, herefter blev det overskrevne overstreget. Sygeplejerske A noterede herefter i kardex: "har ved en fejl tilsat Kaliummixtur i droppet fremfor Kalium meq., efter ca. 5 minutter opdagede fejlen, efter tale med aftensygeplejersken droppet taget ned".

Af medicinsk afdelings instruks vedrørende medicin til indgift i blodårer fremgår, at sygeplejersken ved indsprøjtning af medikament til indgift i blodårer, herunder gennem et igangværende infusionsæt skal sikre sig forskellige forhold vedrørende indgiften i relation til patientsikkerheden, herunder sikre sig "at det er det rigtige medikament. Kontroller ampullen endnu engang". At det er den rigtige mængde. Kontroller koncentrationsangivelsen på ampullen og mængden i sprøjten".

Oversygeplejerske <***> har oplyst, at der på afdelingen endvidere befinder sig hæftet "Tilsætning af lægemidler til infusionsvæsker" fra amternes lægemiddelregistreringskontor. I hæftet er udførligt redegjort for teknik og overvejelser i forbindelse med tilsætning af lægemidler til infusionsvæsker.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sygeplejerske A?s fejlmedicinering af <***> den 14. november 1999.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske A fejlagtigt tilsatte 15 ml Kaliummikstur til <***>s drop. Nævnet har herunder lagt vægt på, at Kaliummikstur til indgift gennem munden forefindes i l liters flasker og Kalium til indgift i drop forefindes i små ampuller, således at det ikke skulle være muligt at tage fejl.

Nævnet kan i øvrigt oplyse, at der ved indgift af Kalium i blodårene altid skal udvises stor omhu, blandt andet fordi hurtig indgift medfører risiko for bivirkninger fra hjertet.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at sygeplejerske A, da fejlmedicineringen ved aftenrapporten blev erkendt ved at hun orienterede aftenvagterne om, at hun havde tilsat Kaliummikstur til den intravenøse væske, således at den var blevet uklar, undlod selvstændigt at tilse patienten, ligesom hun ej heller efterfølgende oplyste lægen, om hvilke procedurer hun havde foretaget. Nævnet finder således, at sygeplejerske A samme dag i sygeplejekardex burde have redegjort for, hvorledes hændelsen var foregået, samt have sikret sig, at hændelsen var journalført.

Nævnet finder, at sygeplejerske A burde have frasagt sig at varetage medicineringen af <***>, eller have opsøgt yderligere viden, hvis hun fandt ordinationen uklar, forkert eller skadelig. Hun burde have forelagt lægen overvejelser om at anvende mikstur, der udelukkende er beregnet til indtagelse gennem munden og er usterilt, til indgift i blodårerne, hvor der altid skal anvendes sterile præparater, i stedet for udelukkende at forespørge om tilsætning af Kalium til isoton Glukose.

Sammenfattende finder Patientklagenævnet, at sygeplejerske A udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af <***> den 14. november 1999 med indgift af Kaliummikstur i en blodåre.

Patientklagenævnet finder desuden, at det bør indskærpes over sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske A har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <***> den 14. november 1999 på medicinsk afdeling, <***> Sygehus, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske A for over-trædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.