Forbytning af pumpe

Sygeplejerske <****>, kirurgisk afdeling, <****>, har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin be-handling af <****> den 8. juni 1999.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

De involverede læger på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, har ikke overtrådt læge-loven ved deres behandling af <****> i perioden fra den 24. til den 26. maj 1999.

blev indbragt til skadestuen ved den 24. maj 1999 efter fald fra en stige. Det viste sig, at hun havde pådraget sig et splintringsbrud af hælbenet i højre fod. Efter aftale med den vagthavende læge på ortopædkirurgisk afdeling, , blev overflyttet hertil. Inden overflytningen blev der anlagt en gipsskinne med bandage på bagsiden af højre underben og fod. På grund af voldsomme smerter fik en indsprøjtning af 1 ml Ketogan.

Efter indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling, , blev undersøgt af reservelæge , som fandt smerteforpint, hvorfor hun iværksatte behandling med morfinindsprøjtninger. Denne behandling blev senere suppleret med præparatet Toradol, som er et smertestillende ”gigtmiddel”, og senere med Panodil-tabletter.

Reservelæge noterede ved sin undersøgelse af , at højre ben var lagt i en bagre gipsskinne. Ved undersøgelsen blev der ifølge journalen ikke fundet føleforstyrrelse (paræstesier), og der fandtes god puls i pulsåren på oversiden af foden.

Reservelæge noterede endvidere, at røntgenbillederne var blevet vurderet af bagvagten, 1. reservelæge .

Ved stuegang den 25. maj 1999 noterede læge , at det var planen, at der skulle anlægges en såkaldt Algøwer-bandage, når foden var afhævet. Det fandtes således ikke muligt operativt at sammensætte s hælbrud. Bandagen blev herefter fjernet.

Ved stuegang den 26. maj 1999 noterede læge at fortsat var meget forpint af smerter. Han noterede samtidig, at gipsskinnen ikke trykkede på hælen. Herefter blev tilbageflyttet til til fortsat behandling.

Reservelæge har i sin udtalelse til sagen oplyst, at den bagre gipsskinne, som var anlagt på inden s overflytning til , kunne tillade, at benet hævede. Reservelæge har endvidere oplyst, at bagvagten, 1. reservelæge , så i modtagelsen, og at reservelæge talte med ham flere gange i nattens løb. Der var enighed mellem de to læger om, at det først og fremmest drejede sig om at give smertebehandling, og at det ikke ville gøre nogen forskel, om 1. reservelæge personligt kom til stede og undersøgte .

1. reservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at han ikke på noget tidspunkt har sagt, at han ikke ville se patienten. Han kan dog muligvis have været optaget af operation eller andet lægeligt arbejde, men han har ikke nogen sikker erindring om hændelsesforløbet..

Overlæge har i sin udtalelse til sagen anført, at det ikke helt kan udelukkes, at gipsskinnen har påført hælen et tryk udefra, men da det den 26. maj 1999, hvor hævelsen i hælen har været maksimal, blev konstateret, at gipsskinnen ikke udøvede tryk på hælen, må det antages, at tryk fra skinnen ikke har bidraget væsentligt til s stærke smerter.

har oplyst til sagen, at gipsskinnen blev fjernet den 25. maj 1999. Der ses ikke i lægejournal eller sygeplejekardex noteret oplysninger herom.

Efter tilbageflytningen til blev behandlet for smerterne i hælen med et såkaldt epiduralkateter, som er en lille slange ind til rygmarvsvæsken, hvortil der var tilsluttet en såkaldt Baxterpumpe til kontinuerlig indgift af lokalbedøvelsesmiddel (Marcain), som senere blev suppleret med morfin. Baxterpumpen er en éngangspumpe, der fyldes op efter ordination. Den består af en plasticbeholder, der indeholder en kraftig gummislange, som bliver udvidet, når den fyldes med medicin. Det tryk, der kommer fra gummislangen, driver medicinen ud af beholderen.

Sygeplejerskerne på kirurgisk afdeling, hvor var indlagt, var usikre på brugen af Baxterpumpen, hvorfor man på afdelingen havde en pumpe som blev brugt til oplæring, idet den blev fyldt med postevand.

Den 8. juni 1999 tiltrådte sygeplejerske sin nattevagt kl. 23.15. I forbindelse med rapportgivningen fik hun oplyst, at sygeplejersken i aftenvagt havde blandet en ny Baxterpumpe til , da hun havde forventet, at den skulle skiftes i aftenvagten. Sygeplejerske fik at vide, at Baxterpumpen lå på bordet i medicinrummet, klar til brug.

Da s Baxterpumpe skulle skiftes, tog sygeplejerske én af de to fyldte Baxterpumper, som hun så lå på bordet i medicinrummet. Den Baxterpumpe, hun tog, var tilsluttet en såkaldt connectionslange, som skal til for at medicinen kan infunderes via epiduralkateteret. Sygeplejerske så ingen skriftlig vejledning eller instruks på bordet i medicinrummet. Herefter indgav sygeplejerske morfin via epiduralkateteret, hvorefter hun tilsluttede den fyldte Baxterpumpe til kateteret.

Sygeplejerske har i sin udtalelse til sagen anført, at det er sjældent, at der i afdelingen er patienter, som får smertestillende medicin via Baxterpumpe. Der forelå ingen skriftlig vejledning om brug af Baxterpumpen. Pumperne skaffes fra intensiv afdeling, hvor det tillige var muligt at spørge om råd og vejledning fra personalet vedrørende administration af pumpen, og der kunne skaffes en skriftlig vejledning om, hvordan den fyldes og administreres. Sygeplejerske har endvidere oplyst, at ikke, som ellers oplyst i klagen, gav udtryk for, at pumpen så mærkelig ud eller var samlet forkert. Sygeplejerske anfører endelig, at sov de gange, sygeplejerskerne var på stuen i løbet af natten og i forbindelse med morgenrunden.

Da sygeplejerske næste dag blev spurgt om, hvorfor hun ikke havde brugt den Baxterpumpe, som aftenvagten havde blandet, gik det op for hende, at hun havde tilsluttet den Baxterpumpe, som aftensygeplejerskerne havde øvet sig i at fylde korrekt. Sygeplejerske mente, at denne ”forkerte” Baxterpumpe indeholdt sterilt isotonisk saltvand i stedet for Marcain. Hun anfører i udtalelsen, at denne ”øve-Baxter-pumpe” ikke på nogen måde var mærket som en demonstrationspumpe. Der er ikke oplysninger i sagen, der indikerer, at der på den pumpe, sygeplejerske tilsluttede, eller på den pumpe som aftenvagten havde blandet, var en mærkat med patientens navn, indhold, hvem der havde blandet indholdet m.v. Sygeplejerske orienterede souschefen og afdelingssygeplejersken om fejlmedicineringen.

Sygeplejerske blev først næste dag orienteret om, at den Baxterpumpe, som hun fejlagtigt havde tilsluttet til s epiduralkateter, ikke som først antaget indeholdt sterilt isotonisk saltvand, men derimod almindeligt postevand fra vandhanen. blev herefter orienteret om hændelsen, og der blev iværksat forebyggende antibiotisk behandling mod infektion udgående fra det injicerede postevand. Der er ikke senere opstået komplikationer som følge af fejlen.

Efterfølgende er instruksen for medicingivning blevet ændret, således at den også indeholder forholdsregler for håndtering af udstyr (lægelige artikler), der bruges enten til oplæring eller afprøvning.

Der er klaget over, at lægerne på ortopædkirurgisk afdeling, , lod ligge knap et døgn med transportskinne med forbinding omkring. Der er endvidere klaget over, at sygeplejerske , kirurgisk afdeling, , fejlagtigt indgav en sprøjte med postevand i rygmarven.

Patientklagenævnet finder, at de involverede læger på ortopædkirurgisk afdeling, , ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af i perioden fra den 24. til den 26. maj 1999.

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse heraf lagt vægt på, at der ved indlæggelsen af blev foretaget en relevant undersøgelse af følelse og puls i foden, ligesom der blev foretaget en røntgenundersøgelse af foden. Røntgenbillederne blev konfereret med bagvagt 1. reservelæge , og der blev iværksat relevant smertestillende behandling.

Videre har nævnet lagt vægt på, at der herefter blev lagt en relevant plan for den videre behandling, når foden var afhævet.

For så vidt angår det i klagen anførte om, at foden ikke kunne ligge i skinnen, og at der ikke var plads til at benet hævede op, har nævnet lagt vægt på, at det i journalen for ortopædkirurgisk afdeling, , i forbindelse med stuegang den 26. maj 1999 blev noteret, at gipsskinnen ikke trykkede på hælen.

Nævnet kan oplyse, at et brud på hælbenet sædvanligvis er forbundet med betydelig smerte, der bl.a. skyldes, at der ofte optræder en hævelse omkring hælen og op mod begge knyster. Det er i den forbindelse almindeligt, at der vil optræde dannelse af væskeblærer, hvilket også skete i det aktuelle tilfælde. Fremkomsten af disse blærer skyldes ikke tryk fra den bagre gipsskinne, men derimod tryk fra den hævelse, som bruddet forårsager.

For så vidt angår 1. reservelæge s behandling af i forbindelse med indlæggelsen natten mellem den 24. og 25. maj 1999, finder nævnet ikke grundlag for kritik.

Patientklagenævnet har herved lagt vægt på, at 1. reservelæge af forvagten blev orienteret om s indlæggelse, hvorefter han foretog en vurdering af røntgenbillederne og på denne baggrund skønnede, at der ikke var grundlag for operativ behandling. Nævnet finder ikke at kunne kritisere dette skøn.

Patientklagenævnet har videre lagt vægt på, at der herefter blev iværksat relevant behandling med immobilisering i en gipsskinne og elevation for at reducere hævelsen mest muligt. Nævnet finder således, at 1. reservelæge sikrede sig, at der blev institueret relevant behandling af , og nævnet finder på denne baggrund ikke at kunne kritisere, at 1. reservelægen ikke tilså hende.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 8. juni 1999.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske ikke, inden hun kl. ca. 1.00 tilsluttede pumpen sikrede sig, at denne var tiltænkt . Nævnet finder således, at sygeplejerske ikke burde have tilsluttet pumpen, når der ikke var sat nogen mærkat på pumpen, som angav pumpens indhold og dato samt navn og cpr.nr. på patienten.

Sygeplejerske har anført til sagen, at der ikke forelå nogen skriftlig vejledning om brug af pumpen. Nævnet skal bemærke, at det må antages at være almindelig viden som sygeplejerske, at der skal foreligge en mærkat, hvorpå der er noteret de nødvendige og tilstrækkelig data. Nævnet finder i den forbindelse, at hvis sygeplejerske blev i tvivl omkring udførelsen af opgaven, burde hun have kontaktet en kollega, eventuelt på intensivafdelingen, med henblik på yderligere vejledning eller have frasagt sig opgaven.

Patientklagenævnet har videre lagt vægt på, at sygeple-jerske har oplyst til sagen, at der var stor travlhed på afdelingen, med mange patienter, hvoraf mange var meget plejekrævende.

Nævnet har endelig lagt vægt på, at sygeplejerske , som var af den opfattelse, at pumpen indeholdt sterilt isotonisk saltvand i stedet for Marcain, da hun blev klar over, at der var sket en fejlmedicinering, orienterede sin souschef og afdelingssygeplejerske herom.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af , idet hun tilsluttede en umærket pumpe til hendes epiduralkateter. Nævnet har ved sin vurdering taget i betragtning, at der ikke opstod komplikationer som følge af fejlen.

Patientklagenævnet finder ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet har bemærket sig, at instruksen for medicingivning efterfølgende er blevet ændret, således at den nu også indeholder forholdsregler for håndtering af udstyr (lægelige artikler), der bruges enten til oplæring eller afprøvning.