Klage over manglende tilkald af læge til plejehjemsbeboer

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 29. januar 2000 på <***> plejehjem.

Det øvrige plejepersonale har handlet fagligt korrekt ved deres behandling af <***> fra den 24. januar til den 4. februar 2000 på <***> plejehjem.

<***> boede på <***> plejehjem i <***> og var undergivet døgnplejens tilsyn.

Den 24. januar 2000 fik hun influenzalignende symptomer med en temperatur på 37,8o. <***> var træt og slap og spiste næsten intet i løbet af dagen, men indtog et par kopper væske.

De følgende dage var <***> fortsat træt og sløj, og hun spiste og drak kun sparsomt.

Den 29. januar 2000 havde <***> kun haft sparsom vandladning, og hun var nu lettere konfus. <***> frembød tilsyneladende tegn på at være i væskeunderskud og havde en del hoste. Temperaturen var 37o.

Den 29. januar 2000 henvendte <***>s søn sig på vagtkontoret, idet han mente, at der burde tilkaldes en læge.

Sønnen gik herefter tilbage til <***>s stue, hvor han blev kontaktet af sygeplejerske <***>. Sygeplejersken gjorde rede for <***>s tilstand, som hun ikke skønnede kritisk. Hun begrundede dette med, at <***> havde normal temperatur (37o), at der havde været vandladning, og at der hverken var kvalme, opkastninger eller smerter. <***> kunne med ganske let assistance selv komme op i bækkenstolen. Sygeplejerske <***> vurderede <***>s symptomer som influenzasymptomer med ømhed og træthed i kroppen. Sygeplejerske <***> fandt det derfor ikke påkrævet at tilkalde læge.

Om aftenen den 30. januar 2000 fandt plejepersonalet, at <***>s almentilstand var dårlig, og hun havde også dårlig kulør.

Personalet kontaktede den 31. januar 2000 om morgenen Lægehuset i <***>. Om eftermiddagen blev <***> undersøgt af en læge, som fandt en lungebetændelse på højre side. <***> blev herefter sat i behandling med penicillin.

De efterfølgende dage var temperaturen normal, men <***> spiste og drak fortsat kun sparsomt. Hun virkede desuden meget træt.

Den 3. februar 2000 blev <***> igen undersøgt af en læge, som konstaterede, at der fortsat var lidt raslen tilbage på højre lunge. Lægen fandt ikke, at <***> var dehydreret. Han anbefalede dog, at man begyndte at føre væskeskema.

Den 4. februar 2000 kontaktede plejepersonalet lægen og oplyste, at <***> siden den 3. februar 2000 om aftenen havde drukket cirka 425 ml. væske. Lægen planlagde derfor indlæggelse samme eftermiddag på <***> sygehus med færgetransport klokken 15.30.

Klokken cirka 14.00 kom <***> efter eget ønske på toiletstol. Umiddelbart herefter blev hun dårlig, mistede bevidstheden, og vejrtrækningen ophørte. Umiddelbart efter kom lægen til stede og konstaterede, at døden var indtrådt, sandsynligvis som følge af en blodprop i hjertets kranspulsårer.

Der er klaget over, at der den 29. januar 2000 ikke blev tilkaldt læge til <***>, og at der ikke blev sørget for, at <***> fik en tilstrækkelig mængde væske fra den 24. januar til den 4. februar 2000.

Patientklagenævnet finder, at <***>s sygdomsbillede den 29. januar 2000 ikke var foreneligt med influenzasymptomer. <***>havde således i en uge befundet sig i en tilstand, hvor det ikke var klart, hvad der var årsagen til tilstanden. Patientklagenævnet finder derfor, at sygeplejerske <***> burde have tilkaldt en læge den 29. januar 2000.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af sygeplejejournalen fremgår, at <***> den 21. januar 2000 havde feber og var alment sløj. I den følgende uge blev der flere gange konstateret feber, mens almentilstanden blev bedømt varieret.

Patientklagenævnet finder, at plejepersonalet på <***> plejehjem i <***> sørgede for, at <***> fik en tilstrækkelig mængde væske fra den 24. januar til den 4. februar 2000.

Nævnet har herved lagt vægt på, at en læge den 3. februar 2000 konstaterede, at <***> ikke var dehydreret. Herefter blev der på lægens foranledning ført nøje kontrol med væskeindtagelsen, og lægen blev den 4. februar 2000 kontaktet med oplysning om <***>s væskeindtag det seneste døgn.