Klage over manglende samtykke fra forældrene til blodtransfusion

De læger, som var involveret i ordinationen af friskfrossen plasma til nyfødte den 10., 11. og 12. juli 1999 på børneafdelingen, , har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved at behandle hende uden samtykke fra forældrene.De læger, som var involveret i behandlingen af fra den 8. til den 13. juli 1999 på børneafdelingen, , har ikke overtrådt lægeloven.

Sagsnummer:

0020801

Offentliggørelsesdato:

1. december 2003

Juridisk tema:

Information og samtykke

Speciale:

Børnesygdomme (pædiatri)

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

De læger, som var involveret i ordinationen af friskfrossen plasma til nyfødte <****> den 10., 11. og 12. juli 1999 på børneafdelingen, <****>, har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved at behandle hende uden samtykke fra forældrene.

De læger, som var involveret i behandlingen af <****> fra den 8. til den 13. juli 1999 på børneafdelingen, <****>, har ikke overtrådt lægeloven.

 

Hændelsesforløb



blev født ved kejsersnit den 8. juli 1999 kl. 0.35 på ved en graviditetslængde på ca. 27 uger. , der vejede 790 og var 37 cm lang, blev samme dag overflyttet til et andet sygehus.

Ved ankomsten til blev undersøgt af overlæge , som herefter ordinerede Theofyllamin (respirationsstimulerende medicin). Den 9. juli 1999 blev behandlingen med Theofyllamin gentaget, og overlæge havde en samtale med s forældre, hvorefter han i journalen noterede, at forældrene tilhørte Jehovas Vidner, og at de var modstandere af blodtransfusion.

Den 10. juli 1999 ordinerede overlæge fortsat Theofyllamin 2 x dagligt fra den 11. juli 1999. Samme dag ordinerede overlæge friskfrossen plasma på grund af frisk blødning ved sugning fra luftrøret. Den 11. juli 1999 ordinerede overlæge kl. 13.00 friskfrossen plasma på grund af blod i urinen, og samme dag kl. 18.00 ordinerede læge yderligere friskfrossen plasma på grund af fortsat blodig urin.

Den 12. juli 1999 ringede overlæge til hjemsteds kommunen med henblik på midlertidig fratagelse af forældremyndigheden, men kunne ikke træffe nogen kompetente personer. Den 12. juli 1999 kl. 18.50 ordinerede overlæge friskfrossen plasma på grund af fortsat blod i urinen.

Den 13. juli 1999 noterede læge i journalen, at hjemsteds kommunen netop telefonisk og per fax havde frataget s forældre forældremyndigheden midlertidigt over .

Behandling med Erythropoietin (EPO) til stimulation af blodnydannelsen blev påbegyndt den 14. juli 1999.

Klagepunkter:



1.

Der er klaget over, at lægerne på børneafdelingen, , gav friskfrossen plasma en gang den 10. juli 1999, to gange den 11. juli 1999 samt en gang den 12. juli 1999, når forældrene havde frabedt sig blodtransfusion, og behandlingsretten først blev frataget forældrene den 13. juli 1999.

2.

Der er endvidere klaget over, at lægerne på børneafdelingen, , ikke informerede forældrene om behandlingen med friskfrossen plasma i perioden fra den 10. til den 12. juli 1999.

3.

Videre er der klaget over, at lægerne på børneafdelingen, , ikke begyndte behandlingen med Erythropoeitin (EPO) umiddelbart efter samtalen med moderen den 9. juli 1999, men ventede til den 14. juli 1999.

4.

Endelig er der klaget over, at lægerne på børneafdelingen, ordinerede for meget Theophyllin, således at blev forgiftet hermed.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt.



Patientklagenævnet finder, at de læger, som var involveret i ordinationen af friskfrossen plasma til den 10. til 12. juli 1999, ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling.

Begrundelse


Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

Det fremgår af indlæggelsesnotatet fra den 8. juli 1999, at s mor var Jehovas Vidne, samt at det af journalen fremgår, at overlæge havde en samtale med moderen den 9. juli 1999 og noterede følgende i journalen: ”Vi er opmærksomme på, at forældrene tilhører Jehovas Vidner, og at man er modstandere af blodtransfusion. Vi er indstillet på at respektere dette i størst muligt omfang for eksempel ved at stimulere blodnydannelsen ved indgift af Erythropoietin (EPO). Hvis vi imidlertid kommer i en situation, hvor blodtransfusion alligevel bliver nødvendigt for liv og førlighed, er det vor pligt efter loven at give blodtransfusion”.

Det fremgår endvidere af journalen, at PP % var 0,12 den 9. juli 1999, og at overlæge den 10. juli 1999 efter sin undersøgelse af barnet hæftede sig ved, at blodprocenten (Hb) var faldet fra 13 til 7,9, hvilket overlæge vurderede, kunne skyldes indre blødning. Det fremgår videre af overlæge s journalnotat fra den 10. juli 1999 kl. 9.30, at friskfrossen plasma kunne komme på tale, såfremt PP% ikke stiger.

Nævnet kan oplyse, at PP % er et udtryk for virkningen af nogle af de leverproducerede, K-vitamin afhængige koagulationsfaktorer, og at normalværdien hos voksne er over 0,80. Blødninger opstår ved værdier under 0,15 og størkningsevnen anses for nedsat ved værdier under 0,25-0,30. Nyfødte har et lavt indhold af K-vitamin og er derfor særlig udsatte for at få nedsat blodstørkningsevne.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at man gav K-vitamin ved injektion, men uden tilstrækkelig virkning.

Det fremgår af journalen, at overlæge den 10. juli 1999 kl. 14.50 konstaterede, at der fortsat var frisk blod ved sugning fra luftrøret (trachea) og derfor ordinerede friskfrossen plasma 10 mg i en vene over 2 timer, samt at PP % ifølge journalen var 0,14 den 10. juli 1999 kl. 23.30.

Nævnet kan oplyse, at plasma er den vandige del af blodet, og at der ikke er celler i plasma, men at plasma blandt andet indeholder en lang række proteiner, der har betydning for blodets evne til at størkne.

Videre fremgår det af journalen, at PP % var 0,11 kl. 6.00 den 10. juli 1999 trods behandling med friskfrossen plasma og vitamin K, samt at overlæge den 11. juli 1999 kl. 13.30 konstaterede, at der var synlig (makroskopisk) blod i urinen og ordinerede friskfrossen plasma 10 ml over to timer.

Endvidere fremgår det af journalen, at læge den 11. juli 1999 kl. 18.00 ved sin undersøgelse fandt blodprocenten på 6,2, PP % på 0,14 og fortsat blodig urin, hvorefter hun ordinerede 10 ml friskfrossen plasma.

Det fremgår af journalen fra den 12. juli 1999, at blødte ved sugning og havde synligt (makroskopisk) blod i urinen, samt at overlæge senere samme dag noterede i journalen, at man havde kontaktet hjemsteds kommunen, hvor der ikke var nogle kompetente myndigheder at træffe, og at læge kl. 17.30 noterede i journalen, at man endnu ikke havde hørt fra hjemsteds kommunen vedrørende midlertidig fratagelse af forældremyndigheden.

Det fremgår endelig af journalen, at overlæge kl. 18.50 den 12. juli 1999 ordinerede friskfrossen plasma 12 ml på baggrund af fortsat blod i urinen (hæmaturi).

Nævnet kan oplyse, at der efter § 6 i lov om patienters retsstilling ikke må indledes eller fortsættes en behandling uden patientens informerede samtykke. For børn under 15 år er det forældrene, som skal give samtykke til behandling. En undtagelse til § 6 findes i lovens § 10, hvorefter en sundhedsperson kan indlede eller fortsætte en behandling af et barn under 15 år uden forældrenes samtykke, såfremt barnet befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for at overleve eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen.

I henhold til lovens § 15, stk. 1, må en behandling, der indebærer transfusion af blod eller blodprodukter ikke indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke.

Nævnet kan oplyse, at såfremt forældre til et barn under 15 år nægter at give samtykke til, at barnet kan behandles med blod eller blodprodukter, og behandlingen er nødvendig for at redde barnets liv eller førlighed, er der mulighed for, at de sociale myndigheder kan gribe ind.

Det følger således af lov om social service § 44, at børne- og ungeudvalget kan træffe beslutning om at gennemføre en undersøgelse eller behandling af et barn, hvis forældremyndighedsindehaveren undlader at lade et barn undersøge eller behandle for en livstruende sygdom eller en sygdom, der udsætter barnet for varig eller betydelig invaliditet. I hastesituationer kan beslutningen træffes i medfør af en særlig hasteprocedure, som er nærmere reguleret i § 45 i lov om social service.

Det er nævnets opfattelse, at behandlingen med plasma af var nødvendig både på grund af lavt blodtryk og på grund af nedsat størkningsevene i blodet med blødning fra lunger eller luftveje, samt at der intet reelt alternativ var til plasmabehandling, idet kun få af de proteiner, som har betydning for blodets størkningsevene, findes tilgængelige i renset eller syntetisk form.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at de fire behandlinger med plasma i dagene fra den 10. til den 12. juli 1999 var indiceret af hensyn til s overlevelse, herunder overlevelse uden alvorlige følgetilstande, især for at hindre hjerneblødning, hvilket et så præmaturt barn med respirationsproblemer efter nævnets opfattelse har høj risiko for at få.

Efter nævnets opfattelse var situationen således akut og vital i det konkrete tilfælde, hvorfor hurtig behandling var påkrævet og manglende behandling kunne have alvorlige følger. Efter nævnets opfattelse var der ikke tale om en forudsigelig situation i det konkrete tilfælde, idet der var tale om et meget lille præmaturt barn, hvor tilstanden kan ændre sig over minutter, og man kunne godt have forestillet sig et forløb, uden at det blev nødvendigt at bruge plasma. Nævnet finder ikke, at det var realistisk i den konkrete situation at afvente en beslutning fra de sociale myndigheder, før man gav plasma. Nævnet lægger til grund at der i perioder var en meget stor aktivitet omkring undersøgelser, behandling og pleje af barnet på grund af hendes kritiske tilstand.

Nævnet er af den opfattelse, at i tilfælde som den konkrete sag, hvor det er forældrene, der varetager patientens tarv, og hvor de ikke vil give samtykke til konkret behandling, der vil kunne afhjælpe den livstruende situation, er det op til den behandlende læge at vurdere, om det inden for rimelig tid ville kunne lade sig gøre at få samtykke fra de sociale myndigheder. I de tilfælde, hvor lægen skønner, at det ikke ville være forsvarligt at afvente de sociale myndigheders stillingtagen, kan lægen iværksætte behandling, der kan afværge den livstruende situation. Dette følger af § 10 i lov om patienters retsstilling om et øjeblikkeligt behandlingsbehov samt af de almindelige regler om nødret.

Nævnet finder herefter, at lægerne på børneafdelingen på ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling ved at behandle med plasma den 10., 11. og 12. juli 1999.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt.


Patientklagenævnet finder ikke, at de læger, der var involveret i behandlingen af har overtrådt lov om patienters retsstilling ved deres information til forældrene om plasmabehandlingen i perioden fra den 8. til den 13. juli 1999.

Begrundelse


Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:
Det fremgår af indlæggelsesnotatet af 8. juli 1999, at moderen var Jehovas Vidne, og det fremgår af journalen fra den 9. juli 1999, at overlæge havde en samtale med hende, hvor man drøftede spørgsmålet om blodtransfusion.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge den 10. juli 1999 om formiddagen orienterede forældrene om den alvorlige situation med mulighed for hjerneblødning, herunder at kanalen (ductus) kunne være åbentstående, og at det ville blive undersøgt nærmere.

Det er nævnets opfattelse, at forældrene således har fået information om plasmabehandling inden behandlingen blev iværksat, hvilket skete første gang den 10. juli 1999 kl. 14.50.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at forældrene den 10. juli 1999 om aftenen blev orienteret af kursusreservelæge om, at prognosen var alvorlig.

Det fremgår af journalen fra den 11. juli 1999, at overlæge dagen før havde en samtale med forældrene, hvor overlægen ifølge journalen oplyste forældrene om, at situationen om aftenen havde været meget kritisk, men at barnet efterhånden havde stabiliseret sig, samt at situationen fortsat var kritisk, at hun ikke havde hjerneblødning med ”væske” udenfor hjernen og at det var uklart, hvilken betydning det havde for hende. Overlæge oplyste videre, at barnet havde fået plasma, og at blod ikke var aktuelt nu, hvortil moderen ifølge journalen sagde ”I tager vel forældremyndigheden under eventuel transfusion.”

På baggrund af ovennævnte finder nævnet ikke grundlag for at antage, at s forældre ikke blev informeret tilstrækkeligt om plasmabehandlingen.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt



Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere lægerne på børneafdelingen for, at de først påbegyndte behandlingen af Erythropoietin (EPO) den 14. juli 1999.

Begrundelse:



Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på følgende:

Af journalen fremgår det, at overlæge den 10. juli 1999 vurderede, at afhængig af det fortsatte forløb kunne EPO-behandling kombineret med jernbehandling komme på tale fra den efterfølgende dag igen, og læge noterede efter konference med overlæge i journalen den 13. juli 1999, at Erythropoietin (EPO) kunne komme på tale en uge efter, samtidig med at der blev givet jern.

Det fremgår af journalen, at læge den 14. juli 1999 anførte, at han efter aftale med overlæge ville rykke for Erythropoietin (EPO) og starte behandling hermed, så snart det var fremskaffet.

Nævnet kan oplyse, at virkningen af behandling med Erythropoietin (EPO) indtræder gradvist i løbet af nogle uger og desuden ikke virker mod øget blødningstilbøjelighed.

Det er nævnets opfattelse, at behandlingen med Erythropoietin (EPO) ikke ville have hindret behovet for blod og blodprodukter, hvorfor det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at behandlingen med Erythropoietin (EPO) først blev påbegyndt den 14. juli 1999.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt.



Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere de læger på børneafdelingen på , som ordinerede Theofyllamin til i perioden fra den 8. til den 13. juli 1999.

Begrundelse:



Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på følgende forhold:

Det fremgår af journalen fra , at kort efter fødslen blev overflyttet til børneafdelingen på , hvor man blandt andet ordinerede 5 mg Theofyllamin i en vene.

Det fremgår af journalen fra , at overlæge ved indlæggelsen den 8. juli 1999 blandt andet ordinerede Theofyllamin 0,8 mg x 2, og at overlæge den 9. juli 1999 kl. 10.00 ordinerede dels en indsprøjtning straks med 1,2 mg Theofyllamin og herefter indsprøjtning med Theofyllamin 2,0 mg x 2 dagligt.

Endvidere fremgår det af journalen, at overlæge den 10. juli 1999 kl. 9.30 ordinerede indsprøjtning med Theofyllamin 1½ mg x 2 dagligt fra morgenen efter.

Nævnet kan oplyse, at behandling med Theofyllamin gives for at stimulere vejrtrækningen, og at dosis ikke kan sammenlignes med behandlingen af patienter med astma. En almindelig anvendt dosering vil svare til 5-10 mg pr. kg som startdosis og stigende helt op til 15 mg pr. kg. Vedligeholdesdosis er ca. 4-6 mg pr kg pr. døgn. Disse doser er efter nævnets opfattelse ikke overskredet i det aktuelle tilfælde.