Klage over mangelfuld undersøgelse af øje på skadestue

Reservelæge <***> har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <***> den 14. maj 2000 på <***>.Reservelæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 14. maj 2000 på <***>.

Sagsnummer:

0020906

Offentliggørelsesdato:

19. december 2000

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Ortopædkirurgi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Reservelæge <***> har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <***> den 14. maj 2000 på <***>.

Reservelæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 14. maj 2000 på <***>.

 

Den 14. maj 2000 henvendte <***> sig på skadestuen på <***> med deres knap 3-årige dreng <***>, der var faldet og havde slået højre øje. Der havde ikke været nogen bevidstløshed, men <***> havde kastet op én gang på vej til skadestuen.

Reservelæge <***> fandt <***> vågen og klar og uden mistanke om hjernerystelse. Det fremgår, at <***> på grund af angst var svær at samarbejde med. Ved undersøgelse af højre øje var der rødme af øjets bindehinder.

Reservelæge <***> informerede forældrene om at kontakte øjenlæge ved yderligere gener, og der blev medgivet recept på øjendråber for at forebygge infektion. Der blev desuden givet instruks om hjernerystelse, og forældrene blev informeret om at henvende sig ved symptomer.

Forældrene henvendte sig dagen efter til en øjenlæge, som sendte <***> til <***> øjenafdeling, hvor han blev indlagt og opereret for en flænge på hornhinden.

Der er klaget over, at <***> ikke modtog en korrekt behandling på skadestuen, herunder ikke blev indlagt til observation for eventuel hjernerystelse.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <***>s behandling af <***> den 14. maj 2000.

Reservelæge <***> har i sin udtalelse anført, at det i journalen anførte ?intet abnormt? indbefatter følgende undersøgelser: ingen smerter, ingen synsforstyrrelser i form af dobbeltsyn, nedsat syn, uklart syn, ingen synsgener i form af lysskyhed eller tåreflod, ingen tegn på subkonjunktival rødme eller intraokulær blødning og normal visus og bulbustryk.

Nævnet kan oplyse, at ved øjenlæsioner er det almindelig praksis at undersøge, om der er synlige tegn på læsion af øjeæblet og dets omgivelser, med fokus på øjeæblet for uklarheder, intraokulære blødning, pupillens form og lysreaktion samt knogleømhed i de omgivende knogler.

Det kan yderligere oplyses, at en flænge på hornhinden er svær at opdage uden anvendelse af særlig test.

Ifølge <***> blev det oplyst, at der havde været sporadisk blødning efter faldet.

Ifølge reservelæge <***> blev der ikke oplyst, at der havde været sporadisk blødning.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra <***> og reservelæge <***> om de oplysninger, der blevet givet i forbindelse med undersøgelsen af <***>. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner under strafansvar i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode, og nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at der blev givet oplysning om sporadisk blødning.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at reservelæge <***> har foretaget de relevante undersøgelser.

Nævnet har lagt vægt på, at der blev givet recept på øjendråber og information om, at der ved yderligere gener skulle tages kontakt til øjenlæge.

Nævnet vurderer, at der ikke er grundlag for kritik af, at <***> blev anbefalet til observation i hjemmet.

Nævnet kan oplyse, at det er afdelingens procedure, at såfremt der ikke er sikre tegn på hjernerystelse, anbefales observation i hjemmet, hvor det er muligt.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at <***> ifølge journalen var vågen, klar og uden mistanke om hjernerystelse, og at reservelæge <***> informerede og udleverede instruks om hjernerystelse

Patientklagenævnet finder, at der er grundlag for kritik af, at reservelæge <***> ikke på tilstrækkelig vis journalførte oplysninger om de undersøgelser, der blev udført 14. maj 2000, af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke fremgår af journalen hvilke konkrete undersøgelser, der blev foretaget af øjet, men blot er anført, at ?intet abnormt? er fundet. Nævnet har i dette konkrete tilfælde fundet, at der burde være journalført mere udførligt, idet der var tale om, at undersøgelsen af øjet var det helt essentielle, og idet den bestod i en lang række forskellige undersøgelser.

Nævnet kan oplyse, at journalføringspligten efter sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 og sundhedsstyrelsens vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring har til formål, at fungere som kommunikationsmiddel med henblik på den videre behandling, og at lægen på baggrund af journalmaterialet efterfølgende skal kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalen skal bl.a. indeholde oplysninger om undersøgelsesresultater, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.