Forveksling af medicinæsker

Hjemmesygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin medicinering af A den 11. februar 2000.

Det skal desuden indskærpes overfor hjemmesygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Ifølge udtalelse til sagen fra hjemmesygeplejerske skulle hun på sin morgentur den 11. februar 2000 medbringe to dagsmedicindoseringsæsker til brugerne, A og B. Da de to doseringsæsker begge var af klar plast, satte hjemmesygeplejerske et stykke tape på hver af doseringsæskerne og påførte disse de korrekte brugernavne.

Hjemmesygeplejerske kørte først ud til A. Efter at have talt lidt med denne og efter at have givet hende insulin, udleverede hun, uden at lægge mærke til navneforvekslingen Bs medicindoseringsæske til A. Hjemmesygeplejerske fortsatte herefter sine besøg, og først da hun ankom til Bs bopæl ca. kl. 11.00, opdagede hun, at hun havde udleveret den forkerte medicin.

Hjemmesygeplejerske meddelte kort B, at hun havde glemt at få medicinen med, og kørte umiddelbart derefter tilbage til A, hvor hun ankom få minutter efter, at hun havde opdaget fejlen.

Hjemmesygeplejerske forklarede A, at hun var kommet til at udlevere den forkerte medicin. A havde på dette tidspunkt kun nået at indtage morgenmedicinen, men ikke middagsmedicinen. A så på dette tidspunkt lidt træt ud, men frembød i øvrigt intet abnormt. Pulsen var 60. A oplyste, at hun følte sig lidt svimmel, men at det var hun så tit. A ville lægge sig til at sove og var i stand til at tage sit tøj af uden at miste balancen. Hjemmesygeplejerske oplyste A om, at hun ved en fejltagelse var kommet til at indtage hjertemedicin, hvorfor hun ville komme tilbage senere og måle As blodtryk. A blev frarådet at tage den til hende ordinerede morgenmedicin.

Umiddelbart herefter kørte hjemmesygeplejerske til hjemmesygeplejekontoret, hvor hun drøftede sagen med en mere erfaren kollega. De gennemgik sammen Bs medicinkort for at konstatere, hvad A havde fået af medicin.

Hjemmesygeplejerske forsøgte gentagne gange herefter at få fat i As egen læge, men kunne ikke komme igennem, da telefonen var optaget. Hjemmesygeplejerske forsøgte herefter ikke mere at komme i forbindelse med en læge.

Ca. kl. 14.00 aflagde hjemmesygeplejerske et nyt besøg hos A. A lå i sengen, men var vågen. A oplyste, at hun bortset fra lidt svimmelhed havde det godt. Hjemmesygeplejerske målte et blodtryk på 120/70 og fandt en regelmæssig puls på 63. Hun fortalte A, at hun ville få besøg af aftenvagten, og at hun skulle kalde, hvis hun fik det dårligt.

Midt på eftermiddagen indførte hjemmesygeplejerske dagens begivenheder i As journal, ligesom hun gav rapport til aftenvagten, der mødte kl. 15.00. Hjemmesygeplejerske udleverede As journal til aftenvagten. I journalen havde hun nøje anført, hvilken medicin A fejlagtigt havde fået.

Ved aftenvagtens besøg hos A blev denne fundet tiltagende svimmel, hvorfor aftenvagten tilkaldte en vagtlæge, der indlagde A på . Allerede i løbet af aftenen bedredes tilstanden, og A kunne den 12. februar 2000 udskrives i sin almindelige tilstand.

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet hjemmesygeplejerske s medicinering af A den 11. februar 2000.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at hjemmesygeplejerske undlod at identificere den medicindoseringsæske, som hun udleverede til A.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at hjemmesygeplejerske ikke, da hun konstaterede, at det ikke umiddelbart var muligt at få forbindelse med As egen læge, henvendte sig til en anden praktiserende læge eller den vagthavende læge på sygehuset for at få yderligere vejledning vedrørende den mest korrekte observation og behandling af A.

Nævnet har ved sin vurdering taget i betragtning, at hjemmesygeplejerske , efter at hun var blevet klar over fejltagelsen, konfererede sagen med en kollega samt to gange aflagde besøg hos A, og at hun indførte det passerede i As journal, ligesom hun gav nøje rapport til aftenvagten med henblik på videre observation af patienten.
Nævnet finder samlet, at hjemmesygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af A, idet hun udleverede en forkert medicindoseringsæske til hende.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor hjemmesygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.