Forveksling af ampuller med henholdsvis vanddrivende og hjertestimulerende medicin

Sygeplejerske <****>, <****>, har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin medicinering af <****> den 4. maj 2000.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

blev den 27. april 2000 indlagt på medicinsk afdeling, , på grund af lungebetændelse. Da der var mistanke om blodprop i hjertet (myokardieinfarkt) blev hun overflyttet til kardiologisk afdeling, hvor undersøgelser afkræftede mistanken.

Den 4. maj 2000 fik forværring af sine vejrtrækningsproblemer. Hun blev behandlet med et inhalationsapparat med astmamedicin (optimist med Berodual) uden tilstrækkelig effekt. Der blev herefter ordineret vanddrivende medicin til indsprøjtning i årene (Furix 40 mg i.v.).

Ved en fejltagelse indgav sygeplejerske i stedet for den vanddrivende medicin 4 ml hjertestimulerende medicin (Isoprenalin). Ifølge udtalelse til sagen fra sygeplejerske blev ampuller med henholdsvis lsoprenalin og Furix opbevaret i et aflåst lille medicinskab på sengestuen. Begge ampuller var taget ud af originalpakningen. Begge ampuller var i ens blå bægre på hver sin hylde, men lige under hinanden. Begge ampuller var i brunt glas og havde næsten samme størrelse.

Umiddelbart efter indgivelsen af medicinen opdagede sygeplejerske fejltagelsen, hvorfor hun sikrede sig, at en kollega forblev hos . Hun tilkaldte endvidere straks den vagthavende læge. Desuden hentede sygeplejerske en defibrillator ind på sengestuen.

udviklede hurtigt efter indgift af medicinen høj hjertefrekvens (ventrikelflimmer), som blev behandlet med defibrillatoren. Hjertestopkaldet blev aktiveret. vågnede op efter at der var givet stød én gang med defibrillatoren. Efterfølgende var hendes puls dog stadig høj, og hun blev sat i behandling med medicin mod dette (Geangin 5 mg i.v.).

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet sygeplejerske s medicinering af den 4. maj 2000.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske fejlagtigt gav hjertestimulerende medicin (Isoprenalin 4 ml) i stedet for den ordinerede vanddrivende medicin (Furix).

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at hun var blevet klar over fejltagelsen, gjorde det fornødne, idet hun sikrede sig, at en kollega forblev hos . Hun tilkaldte endvidere straks den vagthavende læge, ligesom hun hentede en defibrillator ind på sengestuen til behandling af . Endelig dokumenterede sygeplejerske hændelsen i sygeplejekardex.

Nævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af , idet hun undlod at identificere den medicin hun gav .

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder dog ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.