Klage over glemt serviet og mangelfuld smertebehandling

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved optællingen af de anvendte servietter ved manglende slutkontrol efter operationen af <****> den 27. oktober 1999 på <****>.

De involverede læger fra anæstesiologisk afdeling, <****>har ikke overtrådt læge-loven ved deres behandling af <****> i forbindelse med præmedicinering, bedøvelse samt efterfølgende smertebehandling den 27. oktober 1999 på <****>.

havde igennem flere år været generet af periodevise smerter under højre ribbenskant med udstråling til skulderbladet, hvorefter hun på kirurgisk ambulatorium, den 26. april 1999 fik konstateret galdesten, og blev tilbudt indlæggelse med henblik på fjernelse af galdeblæren med en kikkert (cholecystektomi laparaskopisk).

blev planlagt indlagt den 27. oktober 1999. Operationen blev udført samme dag under fuld bedøvelse, der blev anvendt inhalationsmidlet Sevofluran som basis, suppleret med smertestillende, sovemidler og muskelafslappende stoffer.

Indgrebet blev udført af overlæge , der under indgrebet fandt det nødvendigt, at skifte fra den planlagte kikkertundersøgelse til en åben operation af hensyn til oversigt og sikkerhed. Han fjernede ved operationen galdeblæren og anlagde dræn.

Under operationen blev der anvendt i alt 4 pakker servietter á 5 stk. Alle blev optalt af . En af de 20 servietter blev anvendt til aftørring af operatørens pande, og man noterede i journalen, at der var anvendt 19 servietter i alt under operationen. Efter operationen blev der ikke foretaget skriftlig slutkontrol.

Ved afslutningen af operationen blev der givet smertestillende morfin-lignende stof Haldid 0,05 mg og inden overflytningen til opvågningsstuen blev der givet morfin 5 mg x 2, og Toradol 30 mg, begge dele blev givet i blodbanen (intravenøst).

Sygeplejersken der modtog på opvågningsstuen fandt smerteklagende, ligesom hun lå uroligt i sengen. Hun havde normal vejrtrækning, normale farver og var varm og tør. Eftersom umiddelbart forinden havde modtaget smertestillende medicin kontaktede sygeplejersken narkoselægen med henblik på ordination af yderligere smertestillende medicin. Narkoselægen oplyste, at man skulle afvente medicinens virkning, hvorefter der 15-20 minutter senere blev givet 1 gram pinex. fik herefter færre smerter og faldt til ro.

Efter operationen var drænet velfungerende, og det blev fjernet den 3. november 1999, hvorefter blev udskrevet. Der blev planlagt fjernelse af sting hos egen læge.

I efterforløbet var generet af smerter og gentagne infektioner i operationssåret, endvidere fik hun en voksede bule ved dette. Hun kontaktede gentagne gange egen læge, hvorefter hun blev henvist til en CT-scanning.

Denne blev udført den 18. maj 2000, hvor man konstaterede, at der var en glemt operationsserviet, og at hun havde en stor proces i form af en byld i maven.

Der er klaget over, at der under indgrebet den 27. oktober 1999, utilsigtet blev glemt en operationsserviet i maven.

Endvidere er der klaget over, at fik for lidt smertestillende behandling under indgrebet, da dosis var beregnet til kikkertoperation, samt at ikke fik tilstrækkelig smertebehandling et par timer efter operationen.

Patientklagenævnet finder anledning til kritik af sygeplejerske, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved at sikre, at der var sket en korrekt optælling af operationsservietterne, idet servietten udenfor området ikke indgik i optællingen, samt at der ikke blev ført slutkontrol.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at cheflægehar oplyst, at proceduren er, at operationssygeplejersken har ansvaret for antallet af servietter, og at alle på stuen deltager i optællingen. Sygehjælperen på gulvet tæller servietterne, der er på stativet, og operationssygeplejersken på assistancebordet og melder til operatøren, hvor mange servietter han skal have i eller omkring operationsfeltet. Ifølge proceduren skal alle servietter på stuen indgå i regnskabet over servietantal.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske burde have sikret sig, at alle servietter indgik i optællingen efter operationen og udført den normale procedure med skriftlig slutkontrol. Sygeplejerske burde have sikret sig, at en kollega foretog optællingen, såfremt hun ikke selv kunne foretage proceduren grundet andet arbejde.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af de involverede anæstesilæger, der behandlede i forbindelse med bedøvelsen under operationen samt efterfølgende i opvågningsfasen.

Nævnet har lagt vægt på, at operationen blev udført under fuld bedøvelse med anvendelse af en kombination af smerte, sove og muskellammende medicin.

Nævnet kan oplyse, at lægerne ikke ordinerer medicin efter hvilken operationstype der anvendes, vil sige om man anvender åben operation eller kikkert operation, men at der doseres på baggrund af den enkelte patients behov.

Patientklagenævnet finder herefter, at der under operationen blev anvendt almindelig anerkendt bedøvelsesform, som ikke ville have været anderledes, selvom der fra starten af ville have været planlagt åben operation.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at der inden afslutningen af operationen blev givet 0,05 mg Haldid, og at der efter afslutningen blev givet 5 mg morfin x 2 og Toradol 30 mg.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejersken på kirurgisk afdeling ved modtagelsen af fra operationen, fandt at hun var smerteklagende, men da hun umiddelbart forinden havde modtaget smertestillende, kontaktede sygeplejersken anæstesilægen, der vurderede, at man skulle afvente yderligere smertestillende, indtil det allerede givne præparat havde mulighed for at virke.

Patientklagenævnet finder, at anvendelsen af doseringen af smertestillende medicin efter operationen var i overensstemmelse med sædvanlig praksis, og almindeligvis vil sikre en behagelig opvågningsperiode. Patientklagenævnet har dermed fundet, at anæstesilægen relevant udfra sygeplejerskens henvendelse, afventede den umiddelbare effekt af den smertestillende medicins virkning efter operationen, for at undgå en eventuel overdosering, og at anæstesilægerne under hele forløbet relevant sikrede behandling af s smertegener.