Indberetning af mangelfuld håndtering af røntgenbilleder

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af den 25. marts 1999 på .Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin be-handling af den 25. marts 1999 på .

Sagsnummer:

0123609

Offentliggørelsesdato:

20. maj 2001

Speciale:

Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi), Røntgen (radiologi)

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Afdelingslæge <****> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 25. marts 1999 på <****>.

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin be-handling af <****> den 25. marts 1999 på <****>.

 

blev den 24. marts 1999 indlagt på på grund af en forværring af hans lungesygdom.

Den første røntgenundersøgelse af s brystkasse blev foretaget den 25. marts 1999, ifølge påstemplingen kl. 10.31.

Røntgensygeplejerske har i sin udtalelse anført, at røntgenundersøgelsen blev foretaget med i liggende stilling, men at billedet ved en fejl blev stemplet som om det var taget i bugleje. Sygeplejerske har endvidere oplyst, at billedet ikke var sidemarkeret. På det røntgenbillede, som er printet ud til Embedslægeinstitutionen til brug for sagens behandling, er der imidlertid højre markering.

Sygeplejerske har tillige oplyst, at billedet ikke blev sendt elektronisk til en af røntgenafdelingens beskrivestationer (autorad-stationer), men blev printet ud og set af reservelæge, speciallæge i radiologi .

Reservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at hun den 25. marts 1999 blev præsenteret for et røntgenbillede af brystkassen på , taget kl. 10.30. På henvisningen stod: dårlig respiration og cyanose, men ingen oplysninger om tidligere røntgenfund. Billedet viste fuldstændig gennemskinnelighed af det meste af den ene lunge, formentlig med ansamling af luft i lungesækken.

Imidlertid var optagelsen ikke højre-venstre markeret, og idet hjertet ikke var beliggende delvis i venstre hemithorax, måtte man formode at billedet var spejlvendt, med mindre det drejede sig om omvendt beliggenhed af hjertet.

Reservelæge har endvidere anført, at hun konfererede røntgenbillederne med overlægerne og , og herefter kontaktede hun vagthavende medicinske bagvagt og vagthavende parenkymkirurgiske bagvagt og informerede om, at havde ansamling af luft i lungesækken, men sidelokalisationen ikke umiddelbart var afklaret. Det blev derefter aftalt med kirurgisk bagvagt, at røntgenafdelingen skulle afklare dette spørgsmål. Reservelæge foranledigede herefter, at der blev optaget et nyt røntgenbillede af brystkassen, som forelå kl. 13.00. Som forventet var den forudgående optagelse spejlvendt, og diagnosen var således venstresidig ansamling af luft i lungesækken.

Reservelæge har i sin røntgenbeskrivelse anført, at hun kontaktede kirurgisk bagvagt om højre-venstre problemet.

Afdelingslæge , parenkymkirurgisk afdeling, udførte anlæggelsen af pleuradrænet. Han baserede sig på det transmitterede skærmbillede og har udtalt, at han efter nøje granskning af røntgenbillederne var aldeles overbevist om, at drænet skulle lægges på netop højre side, hvilket derfor skete. Efterfølgende blev han informeret om det spejlvendte røntgenbillede og tog derefter straks initiativ til anlæggelse af dræn på venstre side.

Tidspunktet for modtagelse af denne information er ikke oplyst. Det fremgår af afdelingslæge s journalnotat i forbindelse med den første drænanlæggelse, at han var opmærksom på højre-venstre-problematikken, idet han har skrevet: "Har set røntgen, der er total pneumothorax, men det er på højre side. Derimod er venstre side helt udfoldet."

Administrerende overlæge , røntgenafdelingen, har i sin udtalelse anført, at sygeplejerske eller radiograf ved den digitale røntgenoptagelse markerer højre og venstre på patienten. Når billedet er taget, fremkommer det på en skærm, hvor sygeplejersken eller radiografen kan se om højre-venstre markeringen er på, og om positionen er i orden. Fra denne station sendes billedet til en kvalitetssikringsstation, hvor sygeplejersken eller radiografen atter kontrollerer navn, cpr nr. og højre-venstre markering, samt om billedet er korrekt vendt. Det er her muligt at vende billedet, således at det vender korrekt. Når billedet på denne station er godkendt, bliver det sendt videre til en beskrivestation (autorad-station) samt arkiv og til eksterne stationer udenfor røntgenafdelingen. Hvis der på trods af disse forholdsregler alligevel skulle opstå en fejl, er der mulighed for på beskrivestationerne og konferencestationerne (skærme placeret andet sted på sygehuset) at foretage en såkaldt annotering med kommentering på selve billedet, som vil kunne indgå i arkivet og erstatte det tidligere billede.

Administrerende overlæge har vedlagt en instruks (dateret 1997), som er slået op i alle røntgenundersøgelsesrum, og hvor det er understreget, at højre og venstre skal markeres korrekt på billederne, og at såvel cpr nr. som navn skal være anført.

Administrerende overlæge har ved embedslæge s telefoniske henvendelse den 24. marts 2000 oplyst, at han ved telefonisk samtale med røntgensygeplejerske , som p.t. er sygemeldt, har fået oplyst, at hun henviser til den udtalelse, hun udfærdigede i forbindelse med politiets afhøringer i juni 1999.

Sundhedsstyrelsen indberettede den 4. juli 2000 sagen til Patientklagenævnet, idet styrelsen fandt grundlag for kritik af afdelingslæge og sygeplejerske i forbindelse med deres behandling af den 25. marts 1999.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin håndtering af røntgenbillederne optaget af s brystkasse den 25. marts 1999.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske ikke foretog sidemarkering ved røntgenfotograferingen og ikke efterfølgende kontrollerede, at billedet var entydigt mærket.

Patientklagenævnet finder, at afdelingslæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med hans behandling af den 25. marts 1999.

Nævnet har lagt vægt på, at afdelingslæge ikke anvendte tilstrækkelige kontrolprocedurer for at undgå sideforveksling, da der var diskrepans mellem angivelserne af på hvilken side, der var ansamling af luft i lungesækken.