Klage over behandling af forkalkning af kranspulsårene

De læger på medicinsk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 14. til den 19. juni 2000, har ikke overtrådt lægeloven.

De læger på <****>, der var involveret i behandlingen af <****> den 2. og den 28. juli 2000 samt den 2. august 2000, har ikke overtrådt lægeloven.

, der var 57 år, blev den 14. juni 2000 indlagt på efter henvisning fra sin praktiserende læge på grund af en hjertesygdom (morbus cordis). Der blev under indlæggelsen udført en ultralydsundersøgelse af hjertet (ekkokardiografi), en hjerteundersøgelse (elektrokardiografi) samt en røntgenundersøgelse af lunger og hjerte. Det samlede billede blev tolket som hjertekrampe (angina pectoris), og blev henvist til med henblik på nærmere undersøgelse af hjertekarrene med røntgenkontrast (KoronarAngioGrafi eller KAG). Der blev endvidere ordineret behandling, og blev udskrevet den 19. juni 2000.

blev den 2. juli 2000 på visiteret til forundersøgelse i ambulatorium den 28. juli 2000, og indlæggelse til KAG undersøgelse den 2. august 2000.

blev, efter at der var foretaget forundersøgelse i overensstemmelse hermed, indlagt på til KAG undersøgelse den 2. august 2000. Undersøgelsen forløb planmæssigt indtil hen imod afslutningen, hvor der var tegn på påvirket hjertefunktion (lungestase). Der blev givet ekstra vanddrivende medicin samt ilt. Kort efter blev tilstanden dog akut forværret med væskeansamling i lungerne (fulminant lungeødem), efterfulgt af hjertestop, og da genoplivning var forgæves, døde .

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget de nødvendige undersøgelser, og at den nødvendige behandling ikke blev iværksat.

Patientklagenævnet har for så vidt angår s indlæggelse på medicinsk afdeling ved afgørelsen lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at i det væsentlige tidligere var rask, idet hun dog var i behandling for forhøjet blodtryk. Hun blev ifølge journalen indlagt af egen læge for en hjertesygdom (morbus cordis) efter en uges tiltagende åndenød og med en murrende/trykkende fornemmelse midt i brystet, men uden at have egentlige brystsmerter. Ved indlæggelsen var hun upåvirket med normal temperatur og blodtryk og uden åndenød i hvile.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der i forbindelse med indlæggelse blev foretaget røntgenundersøgelse af lungerne, der ifølge journalen ikke viste tegn på nedsat funktion. Da der var mistanke om en blodprop i hjertet, blev der taget de sædvanlige blodprøver til undersøgelse herfor (såkaldt kreatin-kinase og troponin-T), ligesom man observerede i telemetri (konstant overvågning med elektroder på brystet til registrering af hjerterytmen). Elektrokardiogram viste tegn på utilstrækkelig blodforsyning til dele af hjertet (iskæmiske forandringer), og på grundlag heraf konkluderede man ifølge journalen, at formentlig havde haft en blodprop i hjertet cirka 8 dage forud for indlæggelsen.

Videre har nævnet lagt vægt på, at der supplerende blev foretaget en ultralydsundersøgelse af hjertet (ekkokardiografi), som viste normal funktion af venstre hjertekammer samt en ufuldstændig lukning af klapperne mellem venstre forkammer og hjertekammer (en mindre mitralklapinsufficiens). Der blev endvidere foretaget røntgenundersøgelse af lungerne, der ikke viste tegn på væskeophobning i lungerne.

Tillige har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at der ved undersøgelse blev fundet let forhøjede fedtstoffer (lipider) i blodet, hvorfor dels fik vejledning hos en diætist med henblik på fedtreduceret kost, og dels fik medicinsk behandling herfor med et kolesterolsænkende præparat (Zarator).

Nævnet har også lagt vægt på, at blev udskrevet i behandling med vanddrivende medicin, lipidsænkende medicin, medicin mod hjertekrampe og medicin mod blodpropsdannelse.

Nævnet kan oplyse, at denne behandling sædvanligvis anvendes til patienter med tidligere blodprop i hjertet.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at blev henvist til med henblik på undersøgelse af hjertets kransårer (KAG) og til vurdering af mitralklapperne, samt at hun ifølge journalen ved udskrivelsen fik besked om, at hun kunne kontakte medicinsk sekretariat med henblik på en akut eller halvakut (subakut) undersøgelse, hvis der i ventetiden opstod problemer, og denne aftale fremgår tillige af udskrivningsbrevet til egen læge.

Sammenfattende finder nævnet således ikke anledning til kritik af lægerne på medicinsk afdeling , idet de foretog relevante undersøgelser og iværksatte relevant behandling af , samt henviste til videre undersøgelse, og de gjorde i den forbindelse opmærksom på, at kunne henvende sig til sygehusets sekretariat, såfremt der i ventetiden opstod problemer.

Patientklagenævnet har for så vidt angår s indlæggelse på ved afgørelsen lagt vægt på, at der ved forundersøgelsen på den 28. juli 2000 forelå oplysninger om, at hovedsymptomet var åndenød ved anstrengelse, og kun i mindre grad brystkrampe (angina pectoris). Videre forelå der oplysninger om, at ikke havde haft anfald i hvile, og på en skala fra 1 til 4 blev generne vurderet som af styrke 2. Der forelå endvidere resultater fra de på foretagne prøver, der viste normal røntgenundersøgelse af hjerte og lunger, samt en ultralydsundersøgelse af hjertet, der viste normal hjertepumpefunktion, normal hjertestørrelse, men let utæthed af hjerteklappen mellem venstre hjertekammer og venstre forkammer, og ekkokardiogram, der viste tegn, der var forenelige med iltmangel i hjertet på grund af forkalkning af hjertets kranspulsårer.

Nævnet kan oplyse, at let utæthed af hjerteklappen mellem hjertekammer og forkammer er et hyppigt sekundært fund hos patienter, der har haft eller mistænkes for at have haft blodpropper i hjertet.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at de fundne ekkokardiografiske forandringer var forenelige med, at tidligere kunne have haft en blodprop i hjertet, der dog ikke havde medført nedsat pumpefunktion.

Videre har nævnet lagt vægt på, at s tilstand ved forundersøgelsen ifølge journalen var uændret, det er således i journalen anført, at havde været velbefindende i den mellemliggende periode, og ikke havde været plaget af så meget åndenød og ikke havde haft brystkrampe.

Videre har nævnet lagt vægt på, at røntgenundersøgelse af hjerte og lunger foretaget den 28. juli 2000 viste et brok ved mavemunden, samt at hjertestørrelsen var uændret fra undersøgelsen i juni måned på og ikke forstørret. På baggrund af røntgenundersøgelsen af lungerne vurderede røntgenlægerne, at der ikke var væske i lungerne (lungestase), og endelig var der ingen nytilkomne forandringer i ekkokardiogrammet. Foretagen undersøgelse viste endvidere, at der var let påvirket hjerte-lungefunktion (udfoldningskrepitationer) basalt over begge lunger, men i øvrigt var der ingen anmærkninger.

Nævnet finder på denne baggrund, at en henvisning til ambulant KAG-undersøgelse inden for nogle uger til 1-2 måneder er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, idet på baggrund af forløbet og de foreliggende relevante undersøgelsesresultater måtte vurderes som havende forkalkning af kranspulsårerne (iskæmisk hjertesygdom) i en relativ stabil fase.

Patientklagenævnet har endvidere ved afgørelsen lagt vægt på, at blev indlagt til KAG undersøgelse den 2. august 2000, og at undersøgelsen skulle foretages i henhold til afdelingens procedure.

Endvidere har nævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at forud for undersøgelsen havde været besværet af krillerhoste.

Nævnet finder, at s oplysning om krillerhoste ikke var en indikation for mistanke om hendes reelle tilstand forud for undersøgelsen.

Videre har nævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at en gennemgang af den fremsendte film fra KAG undersøgelsen viser, at katetrene var placeret korrekt, idet der ikke er tegn på katetermæssige komplikationer, blodpropper eller beskadigelse af kranspulsårerne under undersøgelsen.

Tillige har nævnet lagt vægt på, at undersøgelsen synes at have taget omkring 15 minutter vurderet ud fra tidsangivelserne på de medsendte trykkurver, der viser, at blodtrykket under hele undersøgelsen var normalt (omkring 110- 120 mm Hg systolisk). I undersøgelsens første fase blev der fundet normal pumpefunktion af venstre hjertekammer (61 %), nogen til moderat utæthed mellem venstre forkammer og venstre hjertekammer. Der blev påvist meget forhøjet fyldningstryk, omkring 35-40 mm Hg (det tryk, hvorunder venstre hjertekammer skal modtage blodet fra lungerne, normalt mindre end 12 mm Hg ).

Nævnet kan oplyse, at såfremt dette tryk forhøjes vil det medføre væskeophobning i lungerne og væskeudsivning i lungerne, såkaldt lungeødem, der er en livstruende tilstand. Grænsen for udvikling af åbenbart (manifest) lungeødem ligger omkring 40-50 mm Hg.

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge i tilslutning til KAG undersøgelsen valgte ikke at standse undersøgelsen efter at have fundet det forhøjede fyldningstryk.

Nævnt kan hertil oplyse, at den efterfølgende undersøgelse af kranspulsårerne var absolut nødvendig for, at kunne tilbyde en relevant behandling.

Nævnet har også lagt vægt på, at den efterfølgende undersøgelse af hjertets tre kranspulsårer viste, at disse alle var endog meget svært forsnævrede og næsten tillukkede, idet både pulsåren til hjertets forvæg og højre pulsåre blev fyldt meget langsomt med blod, mens den sidste kranspulsåre havde en svær forsnævring.

Herudover har nævnet lagt vægt på, at mod undersøgelsens slutning klagede over krillerhoste og til sidst over "vand i munden".

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der efter undersøgelsen blev påvist stetoskopisk tegn på væske i lungerne (stase), og at der blev iværksat relevant behandling herfor. Trods dette udviklede inden for få minutter væske i lungerne (fulminant lungeødem), senere hjertestop og døden indtrådte efterfølgende på trods af genoplivningsforsøg med assistance fra anæstesiafdelingen.

Nævnet finder, at udviklingen af det påviselige lungeødem og det efterfølgende hjertestop kan skyldes s meget udtalte og udbredte forkalkninger af kranspulsårerne.

Nævnet kan oplyse, at under en KAG undersøgelse nedsættes blodforsyningen til hjertets muskulatur i få sekunder under indgift af kontraststof i kranspulsårene. Hjertet kan i den forbindelse gå i en ?krampetilstand? (akut stunning), der kan medføre yderligere stigning i fyldningstrykket og væskeophobning i lungerne (lungestase)

Videre kan nævnet oplyse, at dette er ganske usædvanligt hos en patient, der ikke har klaget over brystsmerter (brystkrampeanfald), der ikke har haft en dokumenteret tidligere blodprop i hjertet, der ikke har forstørrelse af venstre hjertekammer, og der har normal pumpefunktion af venstre hjertekammer.

Nævnet kan oplyse, at ud af mere end 3000 KAG undersøgelser ses udvikling af svær lungestase og lungeødem i tilslutning en KAG undersøgelsen skønsmæssigt 5 - 10 gange og meget sjældent med fatal udgang, og i givet fald altid hos patienter, der på forhånd er karakteriseret som højrisikopatienter, det vil sige patienter, der har de ovenfor beskrevne symptomer.

Sammenfattende finder nævnet således ikke anledning til kritik af overlæge for undersøgelsen og behandlingen af i forbindelse med den koronararteriografiske undersøgelse den 2. august 2000, idet undersøgelsen og behandlingen blev udført i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.