Fejlmedicinering med Methotrexat i hjemmesygepleje

Hjemmesygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin behandling af <****> den 30. december 1999 i hans hjem.

Det skal desuden indskærpes overfor hjemmesygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at hjemmesygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 30. december 1999 i hans hjem, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i <****> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod hjemmesygeplejerske <****> for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

var i begyndelsen af 1999 i behandling med Methotrexat 10 mg pr. uge på grund af en kronisk ledlidelse. Hjemmesygeplejeske havde ansvaret for medicineringen af .

Hjemmesygeplejeske fejldoserede Methotrexat således, at fra den 30. december 1999 fik 10 mg Methotrexat dagligt, i stedet for ugentligt.

Den 13. januar 2000 gik til sin praktiserende øre-næse-hals læge, der mistænkte overdosering af Methotrexat og derfor tog kontakt til , hvor blev indlagt samme dag.

Overdoseringen medførte en svær knoglemarvspåvirkning med fald i antallet af blodplader og sårdannelse, samt blødning fra slimhinderne i mund og svælg.

Efter en kort indlæggelse på var s blodmæssige tilstand normal den 19. januar 2000, og den 25. januar 2000 blev han udskrevet i god helbredstilstand.

Sundhedsstyrelsen har indberettet hjemmesygeplejerske s behandling af til Patientklagenævnet.

Nævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at det fremgår af sygeplejekardex, at hjemmesygeplejeske den 30. december 1999 doserede s medicin for de næste 3 uger.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journalnotat af 14. januar 2000 fremgår, at der ved undersøgelse af s medicindoseringsæske, som han havde medbragt til sygehuset, blev konstateret, at der var ilagt Methotrexat til indtagelse dagligt.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af den 30. december 1999, idet hun havde lagt Methotrexat 10 mg dagligt i hans pilleæske.

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor hjemmesygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Endvidere finder nævnet samlet, at der er begrundet mistanke om, at hjemmesygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af , hvorfor nævnet samtidig har besluttet at anmode Politimesteren i om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod hjemmesygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.