Klage over at kræftknude blev overset og manglende henvisning til ultraludsundersøgelse

Overlæge C har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af den 21. marts 2000 på onkologisk afdeling, .Overlæge A har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af den 6. marts 1996 på røntgenafdelingen, .Overlæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af den 30. december 1998 onkologisk afdeling, Overlæge C har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af den 21. marts 2000 på onkologisk afdeling, .

Sagsnummer:

0124712

Offentliggørelsesdato:

20. september 2001

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Røntgen (radiologi), Kræftsygdomme (onkologi), Kirurgi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Overlæge C har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <****> den 21. marts 2000 på onkologisk afdeling, <****>.

Overlæge A har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <****> den 6. marts 1996 på røntgenafdelingen, <****>.

Overlæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <****> den 30. december 1998 onkologisk afdeling, <****>

Overlæge C har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <****> den 21. marts 2000 på onkologisk afdeling, <****>.

 

fik i perioden 1981 til 1994 flere gange foretaget røntgenundersøgelse af brysterne (mammografi) på grund af uregelmæssigt kirtelvæv. Ved disse undersøgelser fandtes tæt kirtelvæv med tiltagende bindevævsdannelse igennem årene. Der var aftalt tæt kontrol, idet det var vanskeligt ved den lægelige undersøgelse af vurdere, hvorvidt der var tale om egentlig knudedannelse.

I januar 1996 blev på ny henvist til mammografi, idet det blev oplyst, at der var mange kræfttilfælde i familien, at hun var ængstelig, og at hun var i hormonbehandling og nødigt ville ud af denne, samt at det var vanskeligt at vurdere eventuel knudedannelse på grund af bindevævsdannelse i brysterne. Undersøgelsen blev foretaget den 6. marts 1996 af overlæge A, der har oplyst, at han ved undersøgelsen fandt fast puklede kirtelvæv uden sikre svulstdannelser. Ved mammografien fandtes symmetri med mulig større kirteltæthed opadtil på venstre side sammenlignet med undersøgelsen i 1994, men uden sikre svulster. Huden var normal. Der blev supplerende foretaget ultralydsscanning, der var normal. Der blev anbefalet fornyet kontrol ca. 18 måneder efter på grund af de vanskelige undersøgelsesforhold.

Den 4. juli 1997 blev på ny henvist til mammografi, da det var vanskeligt at vurdere kirtelvævet. Der var ikke nytilkomne oplysninger. Den 30. juli 1997 blev der foretaget mammografi. Ved undersøgelsen anførte , at hun ikke havde bemærket en knude. Der fandtes uændrede forhold på højre side, men på venstre side fandtes en fortætning opadtil, der ikke sikkert kunne genfindes ved den lægelige undersøgelse. Der blev derfor foretaget supplerende ultralydsscanning, som viste en vagt defineret fortætning omkring kl. 12 ved yderkant af brystvorten. Da denne knude skønnedes at kunne være ondartet, blev der lavet celleprøve, der viste kræftforandringer (invasivt ductus carcinom). blev henvist til operation.

har anført, at hun i 1999 så billeder fra tidligere mammografier, og her mente at kunne se svulsten allerede ved røntgenundersøgelsen den 6. marts 1996. Overlæge A oplyser, at han efter gennemgang af senere billeder finder, at der på den ene af de tre røntgenundersøgelser (projektioner) kan ses en 1 cm stor fortætning dybt i brystet, der er suspekt for kræft. Denne knude kan ikke ses på de øvrige billeder. På grund af den senere viden om kræftudvikling findes ved fornyet gennemgang en asymmetri i kirteltætheden på venstre side sammenlignet med højre. Overlæge A oplyser, at alle mammografier gennemses af to overlæger nogle dage efter undersøgelsen for at sikre dobbeltkontrol af billeder og beskrivelser, inden endelig beskrivelse sendes til henvisende læge.

Ved operation den 15. august 1997 blev venstre bryst og fedtvæv fra armhulen fjernet for at vurdere eventuel spredning til lymfeknuder. blev udskrevet den 21. august 1997 til fortsat kontrol på radiumstationen. Det undersøgte væv viste kræftforandringer. Der blev iværksat kontrol efter de landsdækkende anbefalinger for efterbehandling, hvilket betød kontrol uden supplerende behandling. Ved kontrolundersøgelser i 1997 og 1998 blev der fundet normale forhold. En lille hudfold blev fjernet.

Den 3. november 1998 afholdt overlæge B et foredrag på kræftafdelingen. Her oplyste han, at de landsdækkende anbefalinger var blevet ændret for at forbedre brystkræftpatienters overlevelse. Dette betød, at nogle patienter, der tidligere ikke var blevet tilbudt efterbehandling, fremover skulle have det. De ændrede behandlingskriterier ville blive indført i fra 1. januar 1999.

Den 4. november 1998 kontaktede telefonisk overlæge B og spurgte, om hun havde fået supplerende behandling, hvis diagnosen var stillet senere. Dette bekræftedes. Da var meget nervøs og ønskede supplerende undersøgelser aftaltes fornyet kontrol den 30. december 1998. Ved denne kontrol foretog overlæge B en undersøgelse, der ikke viste tegn på tilbagefald af kræftsygdom, ligesom ikke anførte symptomer tydende på tilbagefald. På baggrund heraf fandt overlæge B ikke anledning til at foretage ultralydsscanning af operationsområdet. Der blev igen bestilt mammografi, der blev foretaget den 16. februar 1999. Den var uden tegn på tilbagefald. Overlæge B oplyser, at kontrolundersøgelsen den 16. marts 1999 ikke viste tegn på tilbagefald, og at ikke anførte nye sygdomsoplysninger.

Ved kontrolundersøgelse 17. september 1999 fandtes uændrede forhold uden tegn på tilbagefald.

Den 3. november 1999 henvendte sig før tid efter fund af en lille svulst yderst i ardannelsen. Hun blev undersøgt af overlæge C, der ikke fandt tegn på nye svulster, hvilket blev informeret op. Man opretholdt kontrolundersøgelse den 21. marts 2000, hvor på ny blev undersøgt af overlæge C. Denne oplyser, at han ved undersøgelsen ikke fandt tegn på tilbagefald af kræftsygdommen. oplyser om konsultationen, at hun oplyste overlæge C om, at hun havde mærket en knude i venstre side, og at hun havde smerter i området. Hun anfører, at dette ikke er noteret i journalen.

Efter kontakt til egen læge blev henvist til plastikkirurgisk afdeling, med henblik på brystgendannende operation. Ved undersøgelsen den 3. juli 2000 fandtes en 3 x 2 cm stor, hård udfyldning ved forreste armhulefold i brystmusklen. På mistanke om tilbagefald genhenvistes hun via onkologisk afdeling til fornyet røntgenundersøgelse den 11. juli 2000. Der fandtes en lille svulst, der tydede på tilbagefald. Den 7. august 2000 fik fjernet knuden. Vævsundersøgelse bekræftede tilbagefald af kræftlidelsen. Der var grundlag for supplerende behandling, og efter supplerende knogleundersøgelser og billediagnostisk undersøgelse påbegyndtes strålebehandling den 25. september 2000.

Der er klager over, at overlæge A den 6. marts 1996 overså en kræftknude på mammografibillederne og over, at overlæge B den 30. september 1998 ikke henviste til ultralydscanning

Derudover er der klager over, at overlæge C foretog en utilstrækkelig undersøgelse af knuden den 21. marts 2000, samt at han ikke noterede fundet af knuden i journalen.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge A´s undersøgelse og behandling af den 6. marts 1996 på røntgenafdelingen, .

Nævnet har lagt vægt på, at der den 6. marts 1996 blev udført mammografi af begge bryster i god billedkvalitet i tre planer.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at mammografibillederne fremstiller kirtelvævet og brystet helt ind til brystvæggen. Der er tæt kirtelvæv specielt i øvre ydre kvadrant på begge sider med overvægt i venstre bryst, og at vævstætheden, specielt på venstre side, er noget øget sammenlignet med billederne fra den 3. maj 1994.

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge A beskrev mammografiundersøgelsen således, at der var ujævnt fordelt kirtelvæv i begge bryster med særlig stor tæthed opad på ydersiden af venstre bryst som tidligere. Generelt var kirteltætheden en smule større end ved sidste undersøgelse, men der var ikke synlige nytilkomne egentlige knuder. Huden var normal. Billederne blev suppleret med gennemføling af begge bryster, der blev beskrevet som faste, småknudrede og svære at føle ordentligt igennem.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der derefter blev udført supplerende ultralydundersøgelse, som viste naturlige forhold, og at overlæge A i beskrivelsen oplyste, at via egen læge ville blive henvist til kontrolmammogafi efter ca. 1½ år på grund af, at brysterne var svære at undersøge.

Nævnet kan oplyse, at det erfaringsmæssigt forholder sig således, at man ofte kan få øje på de første svage tegn på en kræftknude, når man har de efterfølgende billeder, der tydeligt fremstiller knuden.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge B´s undersøgelse og behandling af den 30. december 1998 på onkologisk afdeling, .

Nævnet har lagt vægt på, at i august 1997 havde fået fjernet venstre bryst på grund af brystkræft (invasivt duktalt carcinom, det vil sige den almindeligste form for brystkræft). Der fandtes ingen spredning til de i alt 11 fjernede lymfeknuder fra venstre armhule. var radikalt opereret. Efter de dengang gældende landsdækkende retningslinier hørte hun derfor til lavrisikogruppen og skulle derfor ikke have efterbehandling, men blot følges med regelmæssige kontroller i henhold til retningslinierne fra Den Danske Brystkræftgruppe (DBCG, Danish Breast Cancer Group).

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at blev undersøgt efter vanlige retningslinier, det vil sige udspørgen om symptomer samt objektiv undersøgelse af både den opererede og den raske side, lymfeknuderegionerne på halsen og i armhulerne.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at der ikke blev fundet tegn på opblussen af kræftsygdommen, hverken ved den første kontrol eller ved de efterfølgende kontroller den 6. marts 1998 og den 9. september 1998.

Videre har nævnet lagt vægt på, at der ved den ekstraordinære undersøgelse den 30. december 1998 ikke fandtes mistanke om genopblussen af kræftsygdommen. Ifølge ´s egne optegnelser udbad hun sig en ultralydsscanning af venstre brystområde (efter råd fra Kræftens Bekæmpelses Kræftlinie). Overlæge B ordinerede ikke denne undersøgelse, som der ikke var lægefaglig begrundelse for, da der ikke var noget, der tydede på genopblussen af kræftsygdommen.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge C´s undersøgelse og behandling af den 21. marts 2000 på onkologisk afdeling, .

Nævnet har lagt vægt på, at den 3. november 1999 mødte i onkologisk ambulatorium før det aftalte kontroltidspunkt, idet hun syntes, at hun kunne føle en lille knude helt ude i siden i operationsarret, og at overlæge C ikke fandt nogen tegn på genopblussen af sygdommen.

Ifølge ´s egne optegnelser mærkede hun i marts 2000 efter havearbejde smerter og en knude i brystmusklen i venstre side. Ved den planlagte kontrol den 21. marts 2000 angav i sine optegnelser, at hun omtalte knuden for overlæge C, og at han følte på den. I journalen har overlæge C anført, at havde muskelinfiltrationer. Han har endvidere skrevet, at der ikke ved den objektive undersøgelse var mistanke om genopblussen af kræftsygdommen. Da der altså ikke ud fra den lægelige vurdering af ?s symptomer og undersøgelse var nogen mistanke om genopblussen af sygdommen, blev der ikke ordineret yderligere undersøgelser, hvilket er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder, at overlæge C har overtrådt lægelovens § 13. stk.2, idet han efter nævnets opfattelse burde have journalført, hvorvidt han også den 21. marts 2000 ikke havde noget at bemærke, for så vidt angår ? mistanke om en tumor, som hun ifølge journalen havde oplyst om den 3. november 1999.