Indberetning af medicinering og pleje af plejehjemsbeboer

Læge <****> har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, ved sin behandling af <****> den 1. august 1994 på plejehjemmet <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Plejehjemsassistent <****> har ikke handlet fagligt korrekt ved sin pleje af <****> i perioden fra den 23. juli til den 1. august 1994 på plejehjemmet <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Forstander sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin pleje af <****> i perioden fra den 22. juli til den 3. august 1994.

Det skal desuden indskærpes overfor forstander sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

blev den 18. oktober 1993 beboer på plejehjemmet . Hun havde insulinbehandlet sukkersyge, var i behandling med et antipsykotisk præparat (Orap) og havde tyktarmskatar. Frem til juli 1994 var selvhjulpen og mobil på trods af, at hun havde dårligt syn og nedsat hørelse.

I dagene fra den 14. til den 17. juli 1994 fik temperaturstigning, og det er i kardex beskrevet, at hun blev tiltagende psykisk påvirket. Målinger af hendes blodsukker viste, at det var stærkt forhøjet på trods af, at man fra plejepersonalets side forsøgte at imødegå dette ved at give supplerende insulin og sørge for, at indtog væske.

Den 17. juli 1994 blev af en vagtlæge indlagt på , hvor det blev konstateret, at <***> havde udviklet diabetisk koma, hvilket formentlig var forårsaget af væskemangel. Tilstanden bedredes i forbindelse med, at der blev behandlet med væske, og kunne udskrives i sin vanlige tilstand den 22. juli 1994. Det er i udskrivningsbrevet fra hospitalet anført, at plejehjemmet opfordredes til at være opmærksom på s væskeindtagelse.

I tiden efter udskrivningen blev på ny psykisk påvirket. Hun blev således tiltagende inaktiv og sløv, ligesom hun sov meget. I perioder drak hun en del, men tilstanden var, dette til trods, præget af tørst og formentlig tiltagende væskeunderskud.

Den 1. august 1994 kontaktede plejehjemsassistent telefonisk læge , som herefter ordinerede Ketogan i stikpilleform efter behov samt vanddrivende behandling i form af injektioner med Furix. Læge har som begrundelse for ordinationen af Ketogan oplyst, at hun blev orienteret om, at var dårlig og forpint. Plejehjemsassistent har heroverfor oplyst, at notaterne i kardex, som hun har udfærdiget, tyder på, at der var tale om fejlsynkning. Det er endvidere oplyst, at behandlingen med Ketogan blev ordineret af læge på baggrund af oplysninger om, at havde smerter i hele kroppen. Ifølge et notat af 1. august 1994 i journalen, udarbejdet af plejehjemsassistent , blev der ordineret Furix til behandling af væske på lungerne. Læge har hertil oplyst, at hun af plejehjemsassistent blev informeret om, at havde det tiltagende dårligt og trak vejret overfladisk, hvorfor hun ordinerede vanddrivende medicin.

Læge har påpeget, at hun på forespørgsel om, hvorvidt hun skulle tilse af plejehjemsassistent fik oplyst, at dette ikke var nødvendigt, ligesom hun i henhold til sin overenskomstaftale ikke uopfordret kunne aflægge et besøg. Læge har endelig oplyst, at hun senere på dagen den 1. august 1994 tilså , men at hun i denne forbindelse ikke lyttede med et stetoskop. Der foreligger en lægeregning for denne konsultation, men ikke noget journalnotat. Derimod er der et notat i journalen dateret den 2. august 1994, hvoraf fremgår, at sov, at familien var informeret, samt at hun havde pæne farver og var varm og tør. Behandling skulle ske i henhold til aftale.

De følgende to dage blev tiltagende dårlig og ukontaktbar, og hun afgik ved døden den 3. august 1994.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sagen til Patientklagenævnet.

For læge s vedkommende er følgende indberettet:

Sundhedsstyrelsen finder ud fra en samlet vurdering, at læge har udvist grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i forbindelse med behandlingen af , idet hun

1. ikke tilså , da hun blev kontaktet den 1. august 1994. Læge burde på grundlag af sygehistorien have tilset med henblik på at få undersøgt, om der var tale om begyndende diabetisk koma (sløret bevidsthed på grund af forhøjet blodsukker) og i den forbindelse have foranlediget kontrol af blodsukker samt undersøgelse af urin for sukker og ketonstoffer,

2. den 1. august 1994 telefonisk ordinerede Furix (kraftigt og hurtigt virkende vanddrivende middel) og Ketogan (stærkt smertestillende middel) stikpiller. Der er i det foreliggende materiale ikke nogen oplysninger, der kan begrunde dette, og

3. har undladt at føre en tilstrækkelig journal. Der savnes ordnede optegnelser vedrørende væsentlige fund hos, ordinationer til og information af , samt grundlaget for vigtige beslutninger, herunder beslutningen om at ophøre med behandlingen. Således mangler der en konkret lægelig overvejelse af og stillingtagen til, om det hos var udsigtsløst at iværksætte andet end en rent lindrende behandling.

Patientklagenævnet finder, at læge har handlet kritisabelt ved sin undersøgelse og behandling af den 1. august 1994.

I betragtning af, at der foreligger en lægeregning for den 1. august 1994 og at læge har oplyst, at hun tilså , finder nævnet at kunne lægge til grund, at læge tilså på plejehjemmet den 1. august 1994 efter at hun tidligere på dagen havde været i telefonisk kontakt med plejehjemsassistent .

For så vidt angår selve undersøgelsen har nævnet lagt vægt på læge s oplysning om, at hun ikke foretog stetoskopi af , samt at denne ni dage forinden var blevet udskrevet fra , hvor hun havde været behandlet for diabetisk koma.

Nævnet har herunder lagt vægt på, at der i forbindelse med undersøgelsen ikke blev iværksat kontrol af blodsukker samt undersøgelse af urin for sukker og ketonstoffer med henblik på at få afklaret, hvorvidt der var ved at udvikles diabetisk koma. Nævnet er i denne forbindelse opmærksom på, at læge har anført, at hun gik ud fra, at personalet på plejehjemmet tog de fornødne blodsukkerkontroller. På baggrund af udtalelserne fra læge og plejehjemsassistent samt journalmaterialet, er det imidlertid nævnets opfattelse, at spørgsmålet om sukkersygens regulering ikke indgik i overvejelserne omkring s tilstand den 1. august 1994.

For så vidt angår den behandling med Furix, der blev ordineret telefonisk den 1. august 1994, kan nævnet oplyse, at det i tilfælde af en situation med pludselig åndenød og mistanke om vand på lungerne kan være relevant at ordinere behandling med vanddrivende medicin.

Nævnet finder imidlertid ikke, at der forelå kliniske oplysninger eller en sygehistorie, der kunne indicere, at der var tale om vand på lungerne. Nævnet kan i denne forbindelse oplyse, at væskeophobning i lungerne er en livstruende tilstand, som kræver øjeblikkelig og kvalificeret indgriben.

Med hensyn til den smertestillende behandling i form af Ketogan stikpiller efter behov har nævnet lagt vægt på, at der hverken i lægejournalen, kardex eller sagsoplysningerne i øvrigt foreligger oplysninger om en smerteproblematik, der kunne begrunde denne ordination.

I denne vurdering er endvidere indgået, at ordinationen skulle udføres af afdelingens plejepersonale, der ikke har den fornødne kompetence til på egen hånd at vurdere behovet for anvendelsen af Ketogan.

Nævnet kan oplyse, at dosis af stærk smertestillende medicin almindeligvis bør være lav, når behandlingen indledes, og særligt bør ældre patienter have lavere dosis. For Ketogan er vejledende enkeltdosis, når medicinen gives gennem munden, 5-10 mg, hvilket svarer til 1-2 tabletter. Stikpiller indeholder 10 mg ketobemidon. Nævnet kan endvidere oplyse, at det af Lægeforeningens medicinfortegnelse samt Lægemiddelkataloget fremgår, at dosering af Ketogan som stikpiller og tabletter antages at have nogenlunde samme virkning på trods af, at der kan optræde store individuelle variationer. Vejledende dosering for Ketogan som stikpille og tablet er således angivet ens.

Patientklagenævnet finder således samlet, at læge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse og behandling af den 1. august 1994. Nævnet skal på grund af forholdenes karakter indskærpe overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

For plejepersonalets vedkommende er følgende indberettet:

Sundhedsstyrelsen finder, at den plejefaglige indsats i forhold til samlet set har været stærkt kritisabel, idet plejepersonalet

1. først kontaktede læge den 1. august 1994 med henblik på at orientere om tilbageflytning fra den 22. juli 1994 med henblik på at lave aftale om undersøgelser, behandling og pleje, s tilstand taget i betragtning,

2. ikke foretog blodsukkerkontrol i perioden 22. juli 1994 til 1. august 1994, som burde have styret insulinindgift og kulhydrater,

3. ikke kontaktede læge, da s tilstand forværredes den 28. juli 1994, og

4. har haft en meget mangelfuld plejefaglig dokumentation, idet der blandt andet ikke var udarbejdet plejeplaner, hvilket har haft konsekvenser for observationer, pleje og behandling. Plejeplanen skulle have indeholdt observation i forhold til for højt blodsukker, kost og væske i forbindelse med blodsukkerniveau, som kunne give anledning til planlagt handling samt symptomer på coma diabeticum og lungeødem. Endvidere skulle der have været dokumentation vedrørende liggesår, herunder forebyggelse og behandling,

hvilket Sundhedsstyrelsen finder alvorligt skal beklages over for plejepersonalet.

Nævnet har lagt til grund, at plejehjemsassistent ifølge sin arbejdstidsopgørelse var på arbejde i dagene fra den 23. til den 25., den 27. og den 28. juli samt den 1. august 1994.

Patientklagenævnet finder, at plejehjemsassistent har handlet kritisabelt ved ikke at kontakte læge eller den ansvarlige sygeplejerske i perioden fra den 23. til den 28. juli 1994, ligesom hendes pleje af i perioden fra den 23. juli til den 1. august 1994 har været mangelfuld.

Nævnet har lagt vægt på, at der ifølge udtalelse fra souschef ikke fandtes en skriftlig instruks vedrørende lægetilkald, ligesom hun heller ikke husker, at der skulle være en mundtlig instruks herom. Ifølge souschef var det dog sådan, at kompetencen omkring lægetilkald henhørte under afdelingslederen, når hun var der. Såfremt afdelingslederen ikke var tilstede, kunne andre personaler- som regel afdelingslederens afløser - kontakte lægen, når dette skønnedes nødvendigt.

Nævnet har ved afgørelsen endvidere lagt vægt på, at , der var diabetiker, den 17. juli 1994 af en vagtlæge blev indlagt på til observation og regulering af blodsukkeret. I betragtning af, at hendes almentilstand således havde været væsentligt forværret, finder nævnet, at der burde have været taget kontakt til den ansvarlige sygeplejerske eller til læge efter udskrivelsen fra hospitalet den 22. juli 1994 med henblik på at lægge en plan for den videre behandling og pleje af .

I betragtning af, at s tilstand forværredes den 28. juli 1994 finder nævnet, at plejehjemsassistent ligeledes burde have kontaktet læge eller den ansvarlige sygeplejerske. Nævnet har herved lagt vægt på, at det af et notat i plejehjemmets kardex den 28. juli 1994 fremgår, at blev mere og mere forvirret, ligesom hun ikke kunne finde ud af at spise. Endvidere fremgår det af de øvrige notater i kardex efter udskrivelsen fra hospitalet, at i tiltagende grad var sengeliggende, og at hendes væske- og fødeindtagelse var varierende.

På denne baggrund finder nævnet endvidere, at der burde have været foretaget jævnlige blodsukkerkontroller i perioden fra udskrivelsen og til den 1. august 1994 med henblik på at kunne styre insulinindgift og kulhydrater, ligesom der burde have været ført et væskeskema med henblik på at imødegå, at igen kom i væskeunderskud og som følge heraf udviklede diabetisk koma.

Nævnet skal på grund af forholdenes karakter indskærpe overfor plejehjemsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder, at forstander sygeplejerske har handlet kritisabelt ved sin pleje af i perioden den 22. juni til den 3. august 1994.

Nævnet finder, at som sygeplejerske og forstander havde det overordnede ansvar for plejen af beboerne, hvilket indebar en pligt til at intervenere på eget eller andres initiativ ved behov eller mistanke om fejl eller forsømmelser. Forstander sygeplejerske var bekendt med, at som plejehjemsassistent har en mere begrænset faglig kompetence end sygeplejersker i forhold til løsning af komplicerede plejeforløb og deres faglige kompetence med hensyn til lægemidler er ligeledes begrænset. Nævnet finder endvidere, at grundlæggende sygepleje til diabetikere ligger inden for den sygeplejeansvarliges ansvar- og kompetenceområde.

Nævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at blev udskrevet fra hospitalet den 22. juni 1994, efter at hun havde været indlagt på grund af diabetisk koma, og at hendes tilstand forværredes efter udskrivelsen.

Nævnet finder herefter, at forstander sygeplejerske burde have sikret, at der blev lagt en plejeplan med henblik på at følge tilstanden og imødegå, at der igen opstod en forværring.

Plejeplanen skulle således sikre, at der blev iværksat jævnlige blodsukkerkontroller, kontrol af urin for sukker og ketonstoffer, ligesom der burde have været ført kontrol med væske ind- og udgift samt kost.

Ved at undlade at sikre at der blev lagt en plejeplan for , har forstander sygeplejerske udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Det skal desuden indskærpes overfor forstander sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

DISSENS:

Afgørelsen er truffet af et flertal.

Nævnsmedlem har afgivet følgende mindretalsudtalelse:
Jeg finder ikke lægen har overtrådt lægelovens § 6 og udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed. Patienten er en alment svækket plejehjemspatient med flere svære lidelser, stærkt plejekrævende og med kort livshorizont. Sløjer af og behandles med morfica på grund af angst og smerter.

Pause med sædvanlig medicin ved manglende evne og lyst til at indtage denne. Fortsættelse af mere intensiv behandling eller indlæggelse af patienten på hospital, for, om muligt, at forlænge livet eller dødsprocessen i få dage, vil jeg anse for uetisk.

Lægenotaterne er meget omhyggelige og udfærdiget i forbindelse med indflytning på plejehjemmet, og fremover er der lægenotater der opfylder dagældende regler for praktiserende lægers journalføring.