Indberetning af medicinering og pleje af plejehjemsbeboer

Afdelingsleder <****> har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <****> i perioden fra den 26. oktober til den 11. november 1996 på plejehjemmet <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor afdelingsleder <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Souschef sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin pleje af <****> i perioden fra den 26. oktober til den 11. november 1996.

Det skal desuden indskærpes overfor souschef sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

blev den 20. maj 1996 beboer på plejehjemmet efter at han havde haft flere hjerneblødninger, der havde gjort ham lam i venstre side og givet ham talevanskeligheder i form af ekspressiv afasi.

Den 3. oktober 1996 fik en blodprop i venstre lår, hvorfor han på fik amputeret benet over knæet. blev udskrevet fra hospitalet den 8. oktober 1996. Det fremgår af ordinationsskemaet, at han skulle have ½ tablet morfin 4 gange daglig.

var den 24. oktober 1996 til kontrol på , hvor der blev iværksat behandling med Diclosil 1 g 3 gange daglig, idet der fortsat var et sår på benstumpen.

Afdelingsleder noterede den 26. oktober 1996 i kardex, at havde det skidt, og at han gav udtryk for, at han gerne ville dø. Han ville således have fred og afslog at spise om aftenen, ligesom han kun drak sparsomt. Afdelingsleder noterede endvidere, at s ønske om at dø skulle respekteres, hvorfor han ikke skulle tvinges til at spise.

Den 31. oktober 1996 fremgår det af et notat i kardex, udfærdiget af afdelingsleder , at nægtede at indtage sin medicin, og at han heller ikke ville spise. Behandlingen med al medicin blev derfor indstillet, og der blev ordineret behandling med Ketogan i form af stikpiller hver 4. time. Der foreligger en fax fra læge af samme dato, hvoraf ordinationerne tillige fremgår.

Behandlingen med Ketogan i stikpilleform blev den 8. november 1996 ændret til indgift hver 2. time. To dage senere blev behandlingen igen ændret, således at præparatet fortsat skulle gives hver 2. time, men kun om natten, da der tillige var ordineret injektion med morfin 10 mg hver 3. time i dag- og aftenvagten. Der skulle ligeledes gives Stesolid om natten. Ordinationen fremgår af kardex.

afgik ved døden den 12. november 1996.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sagen til Patientklagenævnet.

For plejepersonalets vedkommende er følgende indberettet:

Sundhedsstyrelsen finder, at den plejefaglige indsats i forhold til samlet set har været stærkt kritisabel, idet

l. afdelingsleder selvstændigt tog stilling til, at s ønske om at dø skulle accepteres som et reelt ønske og efterkommes i plejen. Dette kommunikeredes til plejepersonalet gennem kardex den 26. oktober 1996 på trods af, at lægen først blev involveret den 31. oktober 1996. Plejepersonalet burde have bedt læge om at vurdere s tilstand og udsagn via et sygebesøg, specielt da havde afasi (talevanskeligheder i svær grad), og

2. der har været en meget mangelfuld plejefaglig dokumentation, idet der blandt andet ikke har været udarbejdet plejeplaner, hvilket har haft konsekvenser for observationer, pleje og behandling. Således er supp. Ketogan hver anden time, som blev ordineret den 8. november 1996, ikke påført ordinationsskema, tablet Diclosil (middel mod infektioner) l gram x 3, ordineret 24. oktober 1996, ikke seponeret på ordinationsskemaet, ligesom optrapning af morfika skete uden skriftlig dokumentation for, at havde smerter. Endvidere foreligger ingen skriftlige optegnelser om revurdering af anvendelsen af smertestillende medicin med lægen. På trods af fravær af smerter den 2. november 1996, blev der fortsat givet morfika, hvilket styrelsen finder alvorligt skal beklages overfor plejepersonalet.

Nævnet har lagt til grund, at afdelingsleder ifølge sin arbejdstidsopgørelse var på arbejde i dagene fra den 26. til den 31. oktober, fra den 4. til den 7. og fra den 9. til den 11. november 1996.

Patientklagenævnet finder, at afdelingsleder har handlet kritisabelt ved sin pleje af i perioden fra den 26. oktober til den 11. november 1996.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af et notat i kardex den 26. oktober 1996 fremgår, at havde det skidt, samt at han gav udtryk for at ville dø, idet han ville have fred. Endvidere nægtede han at spise samme dags aften, og han drak sparsomt. Det er endvidere noteret, at hans ønske om at dø skulle respekteres, hvorfor han ikke skulle tvinges til at spise.

I betragtning af, at havde afasi, det vil sige talevanskeligheder, finder nævnet, at afdelingsleder burde have kontaktet læge eller den ansvarlige sygeplejerske med henblik på et tilsyn, således at det kunne vurderes, hvorvidt der var tale om et reelt ønske, når også konsekvenserne af manglende indtagelse af medicin var blevet oplyst over for . Nævnet har endvidere lagt vægt på, at fik foretaget amputation af sit højre ben den 3. oktober 1996, hvilket kunne have medvirket til en depression, der kunne iværksættes en behandling for. Nævnet finder, at en depressiv tilstand kunne have affødt ønsket om at dø.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at der ikke af oplysningerne i kardex ses at være gjort overvejelser omkring s smerteproblematik, således at det løbende ved kontakt til læge eller den ansvarlige sygeplejerske kunne vurderes, hvorvidt behandlingen med smertestillende medicin var i overensstemmelse med s behov.

Nævnet har endelig lagt vægt på, at det det ikke fremgår af ordinationsskemaet, at behandlingen med tablet Diclosil ophørte den 31. oktober 1996, hvor al medicinsk behandling blev indstillet, ligesom det ej heller fremgår, at der fra den 8. november 1996 skulle gives Ketogan i form af stikpiller hver anden time. Nævnet kan i denne forbindelse oplyse, at de fleste lægemidler har bivirkninger, herunder Diclosil. For at undgå eller mindske bivirkningerne bør der således ikke medicineres i længere tid end nødvendigt. Bivirkningerne til et præparat som Diclosil kan alt afhængig af dosis og den enkelte patient være øget tendens til væskeansamlinger i kroppen, påvirkning af nyrerne, allergiske reaktioner og symptomer fra fordøjelseskanalen.

Det er nævnets opfattelse, at som afdelingsleder burde have sørget for, at der ikke var tvivl om, hvilken medicin skulle have, hvorfor hun burde have sikret sig, at ordinationsskemaet var i overensstemmelse med de lægelige ordinationer.

Nævnet skal på grund af forholdenes karakter indskærpe overfor afdelingsleder at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder, at souschef sygeplejerske har handlet kritisabelt ved sin pleje af i perioden fra den 8. oktober til den 12. november 1996.

Nævnet finder, at som sygeplejerske og souschef havde det overordnede ansvar for plejen af beboerne, hvilket indebar en pligt til at intervenere på eget eller andres initiativ ved behov eller mistanke om fejl eller forsømmelser. Souschef sygeplejerske var bekendt med, at afdelingsleder som plejehjemsassistent har en mere begrænset faglig kompetence end sygeplejersker i forhold til løsning af komplicerede plejeforløb og deres faglige kompetence med hensyn til lægemidler er ligeledes begrænset.

Nævnet har ved afgørelsen lagt vægt på, at havde fået amputeret benet over knæet, og at han var ved udskrivelsen fra hospitalet var i behandling med ½ tablet morfin 4 gange dagligt, og at han siden kontrol den 24. oktober 1996 havde været i behandling med Diclosil 1 gram 3 gange dagligt, idet der var sår på benstumpen. Nævnet har ligeledes lagt vægt på, at havde talevanskeligheder (afasi).

Nævnet finder herefter, at souschef sygeplejerske burde have sikret, at der blev lagt en plejeplan med henblik på at følge tilstanden.

Plejeplanen skulle således sikre, at der blev iværksat tilstrækkelig smertebehandling efter amputationen, ligesom der skulle have været gjort overvejelser med henblik på at imødegå udvikling af depression. Nævnet finder således, at det burde have været overvejet og eventuelt drøftet med lægen hvilke tiltag, der skulle iværksættes.

Ved at undlade at sikre at der blev lagt en plejeplan for , har souschef sygeplejerske udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Det skal desuden indskærpes overfor souschef sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.