Indberetning af medicinering og pleje af plejehjemsbeboer

Læge <****> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 23. december 1994 på plejehjemmet <****>.

1. assistent <****> har ikke handlet fagligt korrekt ved sin pleje af <****> den 20. og den 23. december 1994 på plejehjemmet <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor 1. assistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

blev den 7. november 1994 beboer på plejehjemmet , efter at han i 1992 havde fået konstateret kræft i blærehalskirtlen med spredning til knoglerne. havde kateter til blæren igennem hul i bugvæggen (suprapubiskateter). havde trods behandling med 4 præparater, hvoraf 2 var morfinlignende stoffer (Pinex, Kodein, Petidin og Temgesic) smerter. Ved indflytningen var forpint med næsten daglige rygsmerter.

Grundet smerter fik ifølge plejehjemmets kardex Temgesic mod smerter. Den 5. december 1994 blev der givet Temgesic 0, 4 mg af 1. assistent .

Det fremgår af plejehjemmets lægejournal, at den 11. december 1994 havde besøg af lægevagt på grund af mange og kraftige smerter. Lægevagten ordinerede på denne baggrund morfinmikstur 5 ml 3 gange dagligt. Ifølge kardex gav 1. assistent beboeren 15 ml flydende morfin. Af plejehjemmets lægejournal fremgår, at læge ved stuegang den 13. december 1994 godkendte ordinationen. Der er ikke oplysninger i lægejournalen, om hvorvidt læge personligt tilså . Af plejehjemmets lægejournal fremgår endvidere, at ikke ville leve længere, hvorfor medicinering blev stoppet, bortset fra behandlingen med morfin.

Af plejehjemmets kardex den 13. december 1994 fremgår, at al medicinsk behandling af ophørte efter hans eget ønske. Udover de 4 smertestillende præparater ophørte ifølge plejehjemmets ordinationsskema behandling med tablet B-combin (vitaminpræparat), tablet Tiamin (vitaminpræparat), tablet Imovane (sovemedicin), tablet Centyl (vanddrivende), tablet Stesolid (beroligende medicin), og mikstur Lactulose (afføringsmedicin). Ifølge kardex skulle fortsat behandles med morfin 3 gange dagligt. Det er ikke anført, i hvilken dosis morfinen skulle gives.

Ifølge plejehjemmets kardex blev der trods ophøret med Temgesic givet dette præparat den 17., 19., 20., 23., 29., 30., og den 31. december 1994.

Af plejehjemmets lægejournal samt ordinationsskema fremgår, at morfindosis ved stuegang den 20. december 1994 blev øget til 15 ml 4 gange dagligt. Ifølge kardex gav 1. assistent beboeren 15 ml flydende morfin 4 gange i løbet af denne dag. Det fremgår videre af kardex, at dosis den 23. december 1994 blev fordoblet til 30 ml 4 gange dagligt på grund af voldsomme smerter. Fordoblingen af medicindosis den 23. december 1994 skete efter telefonisk henvendelse fra 1. assistent til læge . Ifølge kardex gav 1. assistent beboeren denne dag 30 ml flydende morfin 4 gange.

Læge har i udtalelse til sagen oplyst, at hun ikke husker den pågældende telefonsamtale, men at hun husker patienten. Læge har videre anført, at hun som læge styrede behandlingen af , som var kræftsyg og havde kraftige smerter. Læge mener ikke, at der er tale om for megen medicin, da havde mange smerter.

Ifølge plejehjemmets kardex blev de følgende dage mere uklar og rodet i sin tankegang. Læge har udtalt til sagen, at hun mener at huske, at hun den 27. december 1994 tilså . Af lægejournalen samme dato fremgår, at var smertepåvirket, men dækket med morfin.

afgik ved døden den 31. december 1994.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sagen til Patientklagenævnet.

For læge s vedkommende er følgende indberettet:

Sundhedsstyrelsen finder udfra en samlet vurdering, at læge ikke har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med den lægelige behandling af , idet hun

1. ikke tilså i forbindelse med fordoblingen af den faste dosering af morfin fra 4 x 15 ml til 4 x 30 ml den 23. december 1994, idet en sådan disposition skal bygge på en konkret vurdering af, om patientens smerter tilsiger dette.

2. har undladt at føre en tilstrækkelig journal. Der savnes ordnede optegnelser vedrørende væsentlige fund hos, ordinationer til og information af , samt grundlaget for vigtige beslutninger, herunder den meget store stigning i doseringen af morfinmikstur. Således mangler der en konkret lægelig overvejelse af og stillingtagen til, om det hos var udsigtsløst at iværksætte andet end rent lindrende behandling,

hvilket styrelsen finder bør beklages overfor læge .

Patientklagenævnet finder, at læge ikke har handlet kritisabelt ved sin behandling af den 23. december 1994.

Nævnet har ved sin vurdering lagt vægt på, at var en svært syg cancerpatient med spredning til knoglerne. Han havde grundet sin sygdom svære smerter, hvilket læge var bekendt med.

Nævnet finder på denne baggrund at det var acceptabelt at behandlingen med morfin fandt sted pr. telefon og på baggrund af oplysninger fra plejepersonalet om s tilstand.

For plejepersonalets vedkommende er følgende indberettet:

Sundhedsstyrelsen finder, at den plejefaglige indsats i forhold til samlet set har været kritisabel, idet plejepersonalet

1. har haft en meget mangelfuld plejefaglig dokumentation, idet der blandt andet ikke var udarbejdet plejeplaner, hvilket har haft konsekvenser for observationer, pleje og behandling. F.eks. er det alene anført, om der er givet en eller to tabletter Temgesic (stærkt smertestillende middel), men ikke i hvilken styrke. Dette kan give anledning til vildledning og fejldosering. Morfin er alene anført som morfin x 3 dgl.- uden angivelse af dosisstørrelse,

hvilket Sundhedsstyrelsen finder bør beklages over for plejepersonalet.

Patientklagenævnet finder, at 1. assistent har handlet kritisabelt ved sin pleje af den 20. og den 23. december 1994.

Nævnet kan oplyse, at uautoriseret plejepersonale ikke har en selvstændig forpligtelse i henhold til sundhedslovgivningen til på eget initiativ at føre ordnede optegnelser. Det umiddelbare ansvar i henhold til lovgivningen for at tilstrækkelig dokumentation finder sted påhviler de autoriserede sundhedspersoner.

Under hensyn til, at dokumentation er et grundlæggende arbejdsredskab indenfor pleje og behandling, finder nævnet imidlertid, at det er almindelig accepteret god faglig standard også fra uautoriserede sundhedspersoners side at benytte sig heraf. Dokumentation er således af stor betydning for patientsikkerheden, idet en forsvarlig patientbehandlig og pleje, hvor flere sundhedspersoner er involveret forudsætter en systematisk videregivelse af relevant information.

Nævnet finder herefter, at 1. assistent som plejehjemsassistent havde et fagligt ansvar for, at der blev gjort overvejelser omkring og taget stilling til plejen af . Nævnet har herunder lagt vægt på, at 1. assistent ifølge ændringsansættelsesbrev af 24. oktober 1994 blev ansat som plejehjemsassistent "i fungerende 1. assistent (sygeplejerske) stilling" med 37 timer ugentligt fra den 1. november 1994 til den 31. oktober 1995.

Nævnet har lagt vægt på, at det af kardex fremgår, at der blev givet tablet Temgesic den 20. og den 23. december 1994 på trods af, at behandlingen hermed blev indstillet den 13. december 1994. Nævnet finder, at 1. assistent burde være blevet opmærksom herpå.

Nævnet finder, at 1. assistent burde have noteret i kardex, at behandlingen med Temgesic var indstillet, således at det øvrige plejepersonale var blevet gjort opmærksom herpå.

Nævnet skal på grund af forholdenes karakter indskærpe overfor 1. assistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

DISSENS:

Afgørelsen er truffet af et flertal.

Et nævnsmedlem har afgivet følgende mindretalsudtalelse:
Jeg finder, at læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 23. december 1994, idet hun burde have tilset inden fordoblingen af den faste dosering med morfin. Sådan en ændring i medicinstatus bør bygge på en konkret vurdering af, om patientens tilstand tilsiger dette.