Information og samtykke samt journalføring heraf

De læger på kirurgisk afdeling, , som var involveret i behandlingen af i perioden fra den 17. til den 22. juni 1998, har ikke overtrådt lægeloven.De læger på medicinsk afdeling, , som var involveret i behandlingen af i perioden fra den 23. juni til oktober 1998 samt den 13. januar 1999, har ikke overtrådt lægeloven.Læge og læge s har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af den 14. juli og den 26. august 1998 på radiologisk afdeling, .Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin journalføring af behandlingen af den 11. september 1998 på ultralydafdelingen, .Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 14. september 1998 på gynækologisk afdeling, .Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af efter behandlingen den 19. januar 1999 på medicinsk afdeling, .Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retstilling ved sin information af i forbindelse med behandlingen den 8. marts 1999 på gynækologisk afdeling, .Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 21 i forbindelse med s anmodning om aktindsigt den 9. juni 1999 på medicinsk afdeling, .

Sagsnummer:

0125606

Offentliggørelsesdato:

20. december 2003

Speciale:

Røntgen (radiologi), Mavetarmsygdomme, medicinske (medicinsk gastroenterologi), Gynækologi og obstetrik

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

De læger på kirurgisk afdeling, <****>, som var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 17. til den 22. juni 1998, har ikke overtrådt lægeloven.

De læger på medicinsk afdeling, <****>, som var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 23. juni til oktober 1998 samt den 13. januar 1999, har ikke overtrådt lægeloven.

Læge <****> og læge <****>s har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af <****> den 14. juli og den 26. august 1998 på radiologisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lægeloven ved sin journalføring af behandlingen af <****> den 11. september 1998 på ultralydafdelingen, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 14. september 1998 på gynækologisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af <****> efter behandlingen den 19. januar 1999 på medicinsk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lov om patienters retstilling ved sin information af <****> i forbindelse med behandlingen den 8. marts 1999 på gynækologisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 21 i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt den 9. juni 1999 på medicinsk afdeling, <****>.

Den 17. juni 1998 blev akut indlagt på kirurgisk afdeling, , på grund af mavesmerter, diarré og blod i afføringen. Ved en klinisk undersøgelse fandt lægerne ingen tegn på bughindebetændelse.

Den 18. juni 1998 var s kliniske tilstand uændret. Ved tilsyn fra medicinsk afdeling blev fundet upåvirket, og da en en ultralydscanning af bughulen, som blev foretaget den 19. juni 1998, viste normale forhold, blev der ikke fundet grundlag for kirurgisk behandling. Herefter blev henvist til videre udredning på medicinsk afdeling, .

Ved indlæggelsen den 22. juni 1998 på medicinsk afdeling, , iværksatte lægerne et undersøgelsesprogram som blandt andet omfattede en kikkertundersøgelse af endetarmen, en række forskellige blodprøver samt undersøgelse af afføringen. Alle disse undersøgelser viste normale forhold.

Den 14. juli 1998 fik endvidere foretaget en røntgenundersøgelse af tyktarmen, der af læge blev beskrevet som normal. Heller ikke en gynækologisk undersøgelse foretaget den 6. august 1998 viste noget unormalt.

Den 14. august 1998 fik foretaget en CT-scanning af bughulen, der blandt andet viste en mulig forandring på højre æggeleder.

Den 26. august 1998 fik foretaget en røntgenundersøgelse af tyndtarmen. Undersøgelsesbillederne blev vurderet af læge , radiologisk afdeling, , som fandt en normal passagetid i tarmen.

Den 9. september 1998 fik på grundlag af resultatet af CT-scanningen fra den 14. august 1998 foretaget såvel fornyet gynækologisk undersøgelse, som en ultralydscanning af underlivet ved administrerende overlæge , ultralydsafdelingen, . Scanningen påviste lidt væske nedadtil i bughulen, men i øvrigt normale forhold.

Den 14. september 1998 var til gynækologisk undersøgelse hos overlæge , gynækologisk afdeling, , som hverken fandt grundlag for at antage, at hun havde en gynækologisk lidelse, eller grundlag for at foretage en kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi). blev herefter afsluttet fra gynækologisk afdeling.

Den 20. oktober 1998 fik på gynækologisk afdeling, , foretaget en kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi). Ved undersøgelsen blev der fundet et 10-krone stort område i bughulen med væv fra livmoderslimhinden (endometriose-forandringer), der blev brændt væk (elektrokoaguleret).

Den 16. november 1998 var til en undersøgelse hos overlæge på gynækologisk afdeling, . Overlægen fandt, at en del af s smerter muligvis kunne skyldes celleforandringerne (endometriose) og satte hende i behandling herfor.

På grund af mistanke om blødning fra endetarmen skulle den 13. januar 1999 have foretaget en kikkertundersøgelse af tyktarmen på medicinsk afdeling, . På grund af tekniske vanskeligheder blev der i stedet foretaget en kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi), som viste, at tyktarmen havde et normalt udseende.

Den 15. januar 1999 henvendte sig til medicinsk-gastroenterologisk afdeling, , på grund af smerter. Ved en klinisk undersøgelse blev der ikke fundet nogen årsag til smerterne, og det tidligere lagte undersøgelsesprogram blev fastholdt.

Den 19. januar 1999 var til kikkertundersøgelse af spiserør og mavesæk hos overlæge, som fandt et lille spiserørsbrok. I den forbindelse fik aktindsigt i journaloplysningerne om kikkert- og røntgenundersøgelsen, samt fik at vide, at det af praktiske grunde ikke var muligt at fremskaffe røntgenbillederne ved det aktuelle besøg.

Overlæge orienterede den 5. marts 1999 om, at hendes blødning fra tarm og urinveje nødvendiggjorde en nærmere, diagnostisk udredning med blandt andet en kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi) forud for et eventuelt kirurgisk indgreb.

Den 8. marts 1999 mødte til indlæggelse på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , men idet hun oplyste, at hun havde besluttet sig for videre behandling på , blev hun ikke indlagt.

I august 1999 fik bortopereret sin livmoder, æggeledere og æggestokke.

Den 15. oktober 1999 blev indlagt på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , med smerter nedadtil i bughulen. Undersøgelsen viste normale forhold, hvorefter hun blev udskrevet til fortsat behandling på det tværfaglige smertecenter.

Der er klaget over, at lægerne på kirurgisk afdeling, , ved indlæggelsen af trods hendes symptomer undlod at iværksætte behandling i en hel uge.

Endvidere er der klaget over, at læge , medicinsk afdeling, , stillede diagnosen ’anoreksi’ uden at tage initiativ til at iværksætte behandling eller undersøgelse.

Videre er der klaget over, at en læge på røntgenafdelingen, , foretog en utilstrækkelig beskrivelse af s tyktarm og tyndtarm, idet væskens passage gennem tarmen ikke blev beskrevet.

Der er tillige klaget over, at en læge på gynækologisk afdeling, , den 11. september 1998 undlod at beskrive i s journal, at hun havde voldsomme smerter i forbindelse med scanning.

Desuden er der klaget over, at læge den 14. september 1998 undlod at iværksætte relevante undersøgelser (for eksempel laparoskopi) med henblik på at stille en diagnose.

Videre er der klaget over, at den læge på medicinsk afdeling, ambulatoriet, , der den 13. januar 1999 foretog en koloskopi af , ikke fulgte denne op med relevant behandling, herunder indlæggelse, ligesom en ordineret laparoskopi ikke blev foretaget.

Der er tillige klaget over, at en læge på medicinsk afdeling, ambulatoriet, , udskrev efter koloskopien til trods for hendes smerter.

Desuden er der klaget over, at en læge på medicinsk afdeling, ambulatoriet, , undlod at informere om, hvad brok var.

Der er yderligere klaget over, at , medicinsk afdeling, ambulatoriet, , den 9. juni 2000 afviste at give aktindsigt i røntgenbillederne af hendes tyktarm.

Endelig er der klaget over, at en læge på gynækologisk afdeling, , den 22. februar 1999 undlod at informere om, at undersøgelsen den 8. marts 1999 var en laparoskopi.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik af lægerne på kirurgisk afdeling, s, behandling af i perioden fra den 17. til den 22. juni 1998.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at fra indlæggelsen den 17. juni 1998 til overflytningen til daghospital den 22. juni 1998 fik foretaget en klinisk undersøgelse suppleret med ydre og indre undersøgelse af underliv og endetarm. Tillige blev s tilstand den 18. juni 1998 vurderet af en speciallæge i medicinske tarmsygdomme, ligesom hun blev undersøgt for sukkersyge. Endelig blev der foretaget en ultralydundersøgelse af bughulens organer samt startet opsamling af afføring med henblik på nærmere analyse.

Nævnet kan hertil oplyse, at ved en indlæggelse for pludseligt opståede mavesmerter skal lægerne primært konstatere, hvorvidt der foreligger en operationskrævende tilstand. Yderligere udredning ved ikke operationskrævende tilfælde må afvente en gennemgang den efterfølgende dag. Indenfor mave-/tarmsygdomme skelner man således mellem de kirurgiske og de medicinske tilfælde, og udredning heraf bør foregå på de respektive afdelinger.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at der ikke kunne have været foretaget flere undersøgelser den første uge efter indlæggelsen den 17. juni 1998, samt at lægernes behandling af på kirurgisk afdeling, , i perioden fra den 17. til den 22. oktober 1998 var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling, som modtog af lægerne på medicinsk afdeling, , i perioden fra den 23. juni til oktober 1998.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at primært blev indlagt på kirurgisk afdeling, , på grund af mavesmerter, diarré, blod i afføringen og et vægttab på ca. 16 kg. Ligeledes fremgår det, at lægerne på kirurgisk afdeling ikke fandt tegn på en kirurgisk behandlingskrævende lidelse, hvorefter efter medicinsk tilsyn blev henvist til videre udredning i medicinsk daghospital.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at der på medicinsk daghospital blev foretaget blod- og afføringsundersøgelser, kikkertundersøgelse af endetarmen, røntgenundersøgelse af tyktarmen og tyndtarmen samt en CT-scanning af bughulen. Alle undersøgelserne var normale på nær CT-scanningen, som gav mistanke om en lidelse i højre æggestok. Det fremgår herefter, at der blev bestilt gynækologisk tilsyn.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at det af journalen den 25. juni 1998 fremgår, at læge ikke stillede diagnosen ’anoreksi’, men med s egen læge diskuterede, hvorvidt der kunne være en psykisk årsag til symptomerne.

Nævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt, at lægerne ikke når frem til en diagnose, når patienter undersøges for mavesmerter.

Det er herefter nævnets opfattelse, at udredningen på medicinsk afdeling, , ikke gav indikationer for at fortsætte indlæggelsen af på afdelingen.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik af læge og læge s beskrivelser af røntgenbillederne af s tyktarm og tyndtarmspassage, optaget den 14. juli og den 26. august 1998 på radiologisk afdeling, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen og reservelæge s udtalelse til sagen fremgår, at den 14. juli 1998 fik foretaget en røntgenundersøgelse af sin tyktarm, hvorunder røntgenkontraststof blev hældt ind i tarmsystemet via endetarmen. Det er endvidere anført, at undersøgelsen havde til formål at vurdere, om der var synlige celleforandringer i tarmen - ikke at vurdere tarmens funktion. Derfor blev det ikke i journalen beskrevet, hvor lang kontrastvæskens indløbstid var. Det blev derimod anført, at der var konstateret normale forhold.

Nævnet kan hertil oplyse, at lægerne ved en røntgenundersøgelse af tyktarmen ikke rutinemæssigt beskriver kontrastvæskens indløbstid, fordi den afhænger af indløbstrykket og er uden sammenhæng med sygelige tilstande i tarmen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at den 26. august 1998 fik foretaget en røntgenundersøgelse af sin tyndtarm, hvorunder der med jævne mellemrum blev optaget billeder efter forudgående gennemlysning, således at de enkelte tarmafsnit fremstod bedst muligt. Det fremgår tillige, at gennemløbstiden var 4½ time, hvilket læge s vurderede var normalt, samt at der var normalt udseende tarmslynger.

Nævnet kan hertil oplyse, at man ved en røntgenundersøgelse af tyndtarmspassagen af hensyn til patientens strålebelastning ikke foretager en kontinuerlig gennemlysning, men med passende mellemrum optager billeder. Ved en røntgenundersøgelse af tyndtarmspassagen er det tarmen, der aktivt transporterer kontrasten, hvorfor passagetiden har stor interesse. For at kunne fremstille det sidste stykke af tyndtarmen før indløbet i tyktarmen, trykker man meget ofte patienten på maven med en såkaldt “grydeske”, hvilket kan føles ubehageligt, specielt hvis patienten i forvejen har ondt i maven.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at læge konfererede undersøgelsesresultatet med en overlæge.

På denne baggrund finder nævnet, at beskrivelserne af røntgenundersøgelserne af henholdsvis tyktarmen den 14. juli 1998 og tyndtarmen den 26. august 1998 blev udført i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge s journalføring den 11. september 1998 på ultralydafdelingen, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at den 11. september 1998 fik foretaget en ultralydscanning af overlæge , samt at undersøgelsen foregik uden afvigelse fra afdelingens almindelige praksis. Der er ikke gjort notat om usædvanlige smertegener i forbindelse med undersøgelsen.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at scanning gennem skeden lejlighedsvis kan være ubehagelig og kan påføre patienten smerter.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at overlæge s i sin udtalelse til sagen oplyser, at det ikke er rutine på gynækologisk afdeling, , at informere patienten om disse gener forud for en ultralydscanning af underlivet, idet generne almindeligvis er beskedne og forsvinder, når undersøgelsen er overstået. Det er desuden oplyst, at problemer, som opstår under undersøgelsen, normalt kun vil blive registreret, hvis de efterfølgende kræver speciel observation eller behandling af patienten.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge s undersøgelser af den 14. september 1998 på gynækologisk afdeling, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge den 14. september 1998 foretog en gynækologisk undersøgelse af , fordi hun flere gange var blevet undersøgt på grund af smerter og problemer med tarmfunktionen, uden at de involverede læger havde fundet nogen sikker forklaring herpå. Det er endvidere anført, at der inden overlæge s undersøgelse den 14. september 1998 blev foretaget to gynækologiske undersøgelser på samme afdeling indenfor 2 måneder – begge med fund af normale forhold.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge ved undersøgelsen den 14. september 1998 hverken fandt ømhed af livmoderen, æggestokkene eller æggelederen eller tegn på cyster, hvorfor han vurderede, at der ikke var grundlag for at foretage en kikkertundersøgelse af bughulen. Han vurderede i stedet, at der kunne være en psykisk årsag til smerterne.

Nævnet kan hertil oplyse, at der ikke sjældent forekommer, at symptomer, som dem fremviste, er psykisk betingede.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik s udskrivelse af fra medicinsk afdeling, , den 13. januar 1999.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at den 13. januar 1999 fik foretaget en kikkertundersøgelse af tyktarmen (koloskopi) som led i en udredning for celleforandringer i mavetarmkanalen (endometriose). Undersøgelsen viste mulig sammenvoksning i tarmen. Det fremgår imidlertid af journalnotatet fra den 21. december 1998, at på dette tidspunkt var under fortsat udredning i medicinsk daghospital, hvor der var planlagt en kikkertundersøgelse af mavesækken den 19. januar 1999.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at afvente kikkertundersøgelsen af mavesækken, før en eventuel iværksættelse af yderligere undersøgelser, såsom for eksempel en kikkertundersøgelse af bughulen.

Nævnet kan i den anledning oplyse, at det er sædvanlig praksis, at patienter udskrives efter en kikkertundersøgelse, når der ikke er mistanke om komplikationer til undersøgelsen.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge s information til om resultatet af kikkertundersøgelsen foretaget den 19. januar 1999 på medicinsk afdeling, .

Ifølge s klageskrivelse oplyste hende hverken om, at hun havde et spiserørsbrok, eller hvad brok er.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen, blev informeret om fundet af et lille og betydningsløst brok ved spiserøret, som var normalt forekommende og ikke forklarede hendes symptomer.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge om information om resultatet af den kikkertundersøgelse, som blev foretaget den 19. januar 1999.

Imidlertid er det nævnets opfattelse, at uanset om informationen blev eller ikke blev givet, er der ikke grundlag for at fastslå, at det var en overtrædelse af Lov om patienters retsstillings § 7 ikke at informere om fundet af et lille reaktionsløst spiserørsbrok.

Nævnet har herved lagt vægt på, at begreberne helbredstilstand og behandling ifølge bemærkningerne til retsstillingslovens § 7 skal forstås som for patienten relevante oplysninger om helbredstilstanden mv.

Videre har nævnet lagt vægt på, at den 19. januar 1999 var til udredning for mavesmerter, og at det reaktionsløse spiserørsbrok ifølge oplysningerne i journalen ikke kunne forklare s symptomer.

Nævnet kan hertil oplyse, at mindre spiserørsbrok er ganske almindeligt forekommende i befolkningen og kun kræver behandling eller yderligere undersøgelser i det omfang, at de har udviklet sig, så patienten begynder at få gener i form af hyppige smerter i den allerøverste del af bughulen og sure opstød.

Nævnet finder ikke grundlag for kritik af, at overlæge , medicinsk afdeling, , ikke havde fremskaffet røntgenbilleder af s tyktarm i forbindelse med hendes anmodning om aktindsigt den 9. juni 1999.

Ifølge havde hun forud for samtalen den 9. juni 1999 ringet til afdelingen og bedt om at få aktindsigt i røntgenbillederne af sin tyktarm.

Ifølge overlæge informerede han om, at det af praktiske grunde ikke med kort varsel var muligt at fremskaffe røntgenbillederne af hendes tyktarm, men at billederne kunne fremskaffes til hende, hvis hun mødte til et nyt ambulant besøg.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge om anmodningen om aktindsigt i røntgenbillederne.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at ved sin samtale med overlæge den 9. juni 1999 fik information om resultatet af røntgenundersøgelsen af tyktarmen foretaget den 14. juli 1998 og af kikkertundersøgelsen af tyktarmen foretaget den 13. januar 1999. Det fremgår endvidere, at fik aktindsigt i journalen og dermed adgang til at læse beskrivelsen af røntgenundersøgelsen af tyktarmen.

Nævnet kan hertil oplyse, at røntgenbilleder sædvanligvis ikke kan fremskaffes med kort varsel, samt at den sædvanlige arbejdsgang er, at billeder forevises på konference for den rekvirerende afdelings læger dagen efter røntgenundersøgelsen. Herefter arkiveres billederne på røntgenafdelingen, og man benytter sig i det videre arbejde af beskrivelsen af billederne, som er vedlagt journalen.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge var vidende om, at forud for samtalen havde anmodet om at få røntgenbillederne af sin tyktarm udleveret.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge s information af på gynækologisk afdeling, , forud for kikkertundersøgelsen af bughulen, der var planlagt til den 8. marts 1999.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge ved sin undersøgelse af den 16. november 1998 fik mistanke om skjult livmoderslimhinde beliggende uden for livmoderen (endometriose), hvorfor han indledte en medicinsk behandling med præparatet Zoladex, som nedsætter produktionen af kønshormon. Det fremgår endvidere af journalen, at han den 22. februar 1999 tilbød en kikkertundersøgelse af såvel blæren som bughulen og endetarmen, idet han ikke fandt sikre tegn på, at den langvarige medicinske behandling havde hjulpet på smerterne.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge den 5. marts 1999 igen oplyste om den planlagte operation, herunder at der ikke var tale om en regulær operation, men om at diagnosticere hendes blære- og tarmblødninger forud for et eventuelt større kirurgisk indgreb i bughulen.