Indgift af forkert blod

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 18. april 2000 på <****>.

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

blev indlagt i den 25. marts 2000, da hun havde erkendt hjertesygdom, og der var mistanke om mavekræft.

fik den 17. april 2000 ordineret 2 portioner blod til korrektion af hæmoglobinindholdet. Man planlagde at give de to blodportioner over aftenen og i løbet af natten. Den l. portion blev planmæssigt givet i løbet af eftemiddagsvagten.

Den 18. april 2000 kl. 2.15 blev social- og sundhedsassistent af den vagthavende sygeplejerske bedt om at assistere ved kontrolprocedurerne i forbindelse med ophængning af den anden portion blod til . Social- og sundhedsassistent skrev under på, at hun havde sikret, at der var overensstemmelse mellem blodkomponent og transfusionsjournal samt overensstemmelse mellem patient og transfusionsjournal.

Efter ca. 1 times indløb med 100 ml blod blev det opdaget, at der var givet forkert blod, således at havde fået A rhesus positivt blod i stedet for B rhesus positivt blod.

afgik ved døden den 18. april 2000 kl. 21.10.

Efter obduktionen skønnedes det, at den fejlagtige transfusion kunne have haft betydning for tidspunktet for dødens indtræden.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

· at social- og sundhedsassistent ikke udførte kontrolforanstaltninger i forbindelse med blodtransfusionen korrekt.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 18. marts 2000 på g .

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af transfusionsjournalen, at social- og sundhedsassistent har skrevet under på, at hun har medvirket til kontrollen af blodet inden opsætning.

Det fremgår af afdelingens retningslinier, at der skal ske identitetssikring forud for blodtransfusion.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til politiet, at hun godt vidste, at der var 2 ark papir, der skulle sammenholdes i forbindelse med blodtransfusion. Det ene fra afdelingen, det andet fra blodbanken, således at man var sikker på, at den rette portion blod var bestilt til den rette person. Det fremgår ligeledes, at social- og sundhedsassistent ikke var klar over hvad kontrollantfunktionen gik ud på.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet kan oplyse, at som social- og sundhedsassistent er man ansat som medicinalperson under sundhedsstyrelsens tilsyn. Man skal leve op til den standard, der må forventes for en medicinalperson, uanset om man selvstændigt udøver medicingivningen eller som i dette tilfælde assisterer herved.

Nævnet skal bemærke, at kontrolforanstaltninger i forbindelse med blodtransfusion må antages at ligge inden for en social- og sundhedsassistents kompetenceområde. Nævnet finder i den forbindelse, at hvis social- og sundhedsassistent blev i tvivl omkring sin rolle ved kontrollen, burde hun have spurgt den tilstedeværende sygeplejerske om yderligere vejledning eller have frasagt sig opgaven.