Identifikation af præparat

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin be-handling af <****> den 12. marts 2001 på øjenambulatoriet, <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behand-lingen af <****> den 12. marts 2001 på øjenambulatoriet, <****>, har nævnet samtidig beslut-tet at anmode Poli-tiet i <****> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod syge-ple-jerske <****> for over-trædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

Den 12. marts 2001 mødte til operation for grå stær på øjenambulatoriet, .

Forinden operationen optrak og blandede sygeplejerske lokalbedøvelsesmiddel og skyllevæske til 6 planlagte øjenoperationer den dag. I sprøjterne med lokalbedøvelse skulle der ifølge instruksen have været 5 ml lidokain uden adrenalin, men tilsat enzymet hylase "Dessau". Skyllevæsken skulle ifølge den administrerende overlæge indeholde 3 mg adrenalin pr. 500 ml. Det fremgår ikke af sagens akter, hvorvidt de enkelte injektionssprøjter var mærket med indholdets art og patienternes data.

Efter indgivelse af en sprøjte blev dårlig og fik tegn på blodprop i hjertet og blev overflyttet til hjertemedicinsk afdeling. Det blev senere bekræftet, at det drejede sig om diagnosen blodprop i hjertet.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun højest sandsynligt forvekslede et hætteglas lidocain med adrenalin. Hun har ligeledes oplyst, at hun ikke har overholdt de almindelige principper for medicinhåndtering, idet der har været flere medikamenter fremme på en gang.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske efter at og den efterfølgende patient blev dårlig konfererede med en overlæge vedrørende sprøjternes indhold. Alle de blandede sprøjter blev destrueret og der blev lavet nye lidocain/hylase blandinger. Det fremgår ligeledes af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun den 13. marts 2001 kontaktede overlægen for at fortælle om mistanken om forvekslingen.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun blandede en sprøjte indeholdende adrenalin i stedet for lidocain.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 12. marts 2001 på øjenambulatoriet, , har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.