Indgift af Ketogan i stedet for glukose

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin be-handling af <****> den 11. november 2000 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Den 11. november 2000 havde sygeplejerske ansvaret for , der havde leukæmi og var i den terminale fase. Han fik forskellige typer af medicin samt infusion af væsker via en dråbetæller. Omkring kl. 6.30 skulle sygeplejeske give 2 ml ketogan svarende til 5 mg pr. time, i stedet gav hun 50 mg ketogan pr. time, således at fik tilført en dosis på 120 mg ketogan, inden fejlen blev opdaget og rettet.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle giv den ordinerede medicin, gav ketogan i stedet for glukose.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske har oplyst til sagen, at hun omkring kl. 6.30 skiftede glukoseslangen ud med ketogen, indkodede dråbetælleren til ketogan og startede denne. Hun afventede, at ketoganen skulle løbe ind over et minut, i mellemtiden fik imidlertid kvalme, og sygeplejerske begyndte straks at opsuge mavesækkens indhold fra næsesonden for at undgå opkastning. Under udførelsen af denne opgave slukkede sygeplejerske for dråbetælleren, da ketoganen var løbet ind. Da hun efter afslutningen af arbejdet med opsugning skulle iværksætte infusion med glukose, overså hun, at ketoganslangen ikke var fjernet fra dråbetælleren og igangsatte derfor igen ketoganindgift i stedet for glukoseindgift.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun igangsatte dråbetælleren med ketogan i stedet for glukose.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.