Fejlmedicinering

Afdelingslæge <****> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 21. marts 2000 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor afdelingslæge <****>, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 21. marts 2000 på <****>.

, der var 6 år, var indlagt på , på grund af en kræftsygdom (rhabdomyosarkom). Under kemoterapibehandling den 1. marts 2000 fik han et kortvarigt krampeanfald.

Det blev herefter besluttet, at forebygge yderligere krampetilfælde med Tegretol, og der blev ordineret 36 mg x 3 svarende til 1,8 ml x 3 af mikstur 20 mg/ml. Denne dosis blev givet 3 gange uden, at blev bevidsthedspåvirket.

blev den 21. marts 2000 genindlagt til kemoterapi, og en overlæge journalførte, at der skulle gives Tegretol x 3. Dosis blev ikke anført, idet den tidligere ordination blev genanvendt. Der blev kl. 12 givet medicin i henhold til denne ordination.

Da sygeplejerske den 21. marts 2000 skulle ophælde aftenmedicinen, bemærkede hun, at skulle have Tegretol 360 mg x 3 i form af mikstur 20 mg/ml, hvilket ville svare til 18 ml x 3. Da hun havde erfaring for, at børn foretrækker piller frem for så store mængder mikstur, spurgte hun s far, hvordan de foretrak medicinen. Da de ønskede piller frem for mikstur, bad hun en læge om at ændre ordinationen til tabletter.

Afdelingslæge ændrede på baggrund af ønsket ordinationen.

Sygeplejerske gav herefter den ordinerede medicin kl. 17 og kl. 23.

blev i løbet af aftenen og natten tiltagende sløv, hvorefter fejlordinationen blev opdaget.

Den 23. marts 2000 var atter i sin habitual tilstand.

Sundhedsstyrelsen har indberettet afdelingslæge og sygeplejerske til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet har for så vidt angår afdelingslæge ved afgørelsen lagt vægt på, at han den 21. marts 2000 i forbindelse med ændringen af den ordinerede dosis Tegretol ændrede mikstur ordinationen til tabletter. Inden da var der rettet i den primære ordination, således at mikstur Tegretol dosis var blevet ændret fra 36 mg x 3 til 360 mg x 3.

Nævnet bemærker, at Tegretol dosis dermed var 10 gange for høj i forhold til instruksen på den pågældende indikation og 3 gange større end maksimalt tilladt dosis til et barn med den pågældendes vægt.

Nævnet kan oplyse, at ændring fra mikstur til tabletter og omvendt er en almindeligt forekommende procedure i børneafdelinger.

Det er nævnets opfattelse, at den oprindeligt ordinerede mikstur Tegretol dosis 36 mg x 3 var ordineret korrekt. Der skete senere en rettelse i den primære ordination uden, at det har været muligt at afgøre, hvem der har foretaget denne rettelse, idet de sundhedspersoner, der har været direkte involveret i behandlingen i den omhandlede periode ikke har vedkendt sig at have rettet i medicinordinationsskemaet.

Nævnet finder, at afdelingslæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ordinationen af medicin til , idet han ikke bemærkede den alt for høje dosis, og idet han burde have sikret sig, at den ordinerede dosis var korrekt.

Patientklagenævnet har for så vidt angår sygeplejerske ved afgørelsen lagt vægt på, at sygeplejerske til sagen har oplyst, at hun den 21. marts 2000 slog op i lægemiddelkataloget for at sikre sig viden om virkning og bivirkning, men undlod at sikre sig, at dosisordinationen lå inden for de anbefalede rammer.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Videre har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske søgte hjælp vedrørende ændringen i ordinationen, idet hun henvendte sig til afdelingslæge .

Nævnet finder, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved fejlmedicinering af , idet hun ikke reagerede på, at dosisordinationen var 10 gange større end den anbefalede i forhold til barnets vægt, både ifølge lægemiddelkataloget og ifølge afdelingens egne instrukser. Nævnet finder, at hun burde have sikret sig, at dosisordinationen lå inden for det normalt anbefalede, og at den stemte overens med afdelingsinstruksen.