Påsætning af morficaplastre uden ordination

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 17. maj 1999 på plejehjemmet <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

, der boede på plejehjemmet , havde i flere år haft brystkræft med spredning til højre armhule. Hun var på grund af smerter i behandling med 50 mg Dolol ved behov, max 3 gange dagligt. Da ikke var tilstrækkeligt smertedækket forsøgte en sygeplejeske den 14. maj 1999 at kontakte egen læge, men denne var ikke at træffe, og der blev henvist til en anden praktiserende læge, der ordinerede 10 mg Ketogan, 3 gange dagligt og Dolol ved behov. Sygeplejesken blev rådet til at kontakte s læge med henblik på planlægning af smertedækningen i fremtiden.

Den ordinerede Ketogan blev leveret sammen med 5 plastre Durogesic, der afgiver 25 mikrogram morfin pr. time. Plastrene blev lagt i medicinskabet, men de måtte ikke anvendes før efter kontakt til egen læge.

Den 17. maj 1999 kontaktede en sygeplejeske egen læge, der foreslog anvendelse af 10 mg Contalgin 2 gange dagligt suppleret med Ketogan i stedet for Durogesic plastre.

Den 17. maj 1999 om aftenen fandt sygeplejeske , smertepåvirket og gav hende 2 tabletter Contalgin kl. 17.00. Kl. 22.15 påsatte hun et Durogesic plaster foran på s brystkasse, da dette lå i hendes medicinkasse.

Den 18. maj 1999 kl. 12. 05 døde . Af obduktionserklæringen fremgår det, at dødsårsagen må antages at være kredsløbssvigt som følge af blodpropdannelser i lungekredsløbet. Den retskemiske analyse viste, at der i blodet var sædvanelige behandlingsmæssige koncentrationer af Ketogan og Morfin.

Indberetningen

Der er indberettet følgende:

- at sygeplejerske gav smertestillende medicin, der ikke var ordineret af en læge.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejesker § 5 ved sin behandling af den 17. maj 1999.

Det skal indskærpes overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Sygeplejerske , som skulle give smertestillende medicin, gav et Durogesic plaster, selvom det ikke var ordineret.

Det fremgår af sygeplejekardex den 14. maj 1999, at den praktiserende læge afviste at ordinere Durogesic plastre, da disse indeholder en meget stor koncentration af morfin. Det fremgår ligeledes, at der lå plastre i medicinskabet i vagtstuen, men at disse ikke måtte tages op til , før der havde været kontakt til egen læge.

Det fremgår af sygeplejekardex den 15. maj 1999, at Durogesic plasteret ikke blev anvendt, da der endnu ikke havde været samtale med s egen læge om ordination af morficaplastre.

Det fremgår af sygeplejekardex den 17. maj 1999, at egen læge ordinerede Contalgin og Ketogan. Desuden skulle smertedækningen tages op igen efter et par dage. Det fremgår ligeledes, at der blev påsat et Durogesic plaster kl. 22.15.

Det fremgår ikke af medicindoseringssedlen, at skulle have Durogesic plaster.

Det fremgår af sygeplejeske s udtalelse til sagen, at da hun kom tilbage på den 17. maj 1999 efter nogle fridage, var der blevet anbragt 5 Durogesicplastre i s medicinkasse i det aflåste medicinskab i hendes bolig.

Det har ikke været muligt for Patientklagenævnet at få afklaret hvem, der anbragte plastrene i s medicinkasse.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med

medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav medicin, der ikke var ordineret.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.