Klage over manglende information forud for behandling med kemoterapi

1. reservelæge <****> har overtrådt lægelovens § 6, jf. lov om patienters retsstilling § 6 og § 7, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin information af <****> i forbindelse med behandlingen i perioden fra den 28. december 1999 til den 12. maj 2000 på onkologisk afdeling, <****>.

Overlæge <****> har overtrådt lægelovens § 6, jf. lov om patienters retsstilling § 7, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin information af <****> i forbindelse med behandlingen i perioden fra den 20. januar 2000 til den 12. maj 2000 på onkologisk afdeling, <****>.

De læger på onkologisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 23. december 1999 til den 18. oktober 2000, har ikke overtrådt lægeloven.

, der var 37 år, blev den 28. december 1999 indlagt på onkologisk afdeling, , med henblik på kemoterapi af kræft i æggestokke med udsæd af svulstceller til bughulen.

var den 23. december 1999 forud for indlæggelsen blevet vurderet i onkologisk ambulatorium af 1. reservelæge , hvor hun var blevet informeret om muligheden for, som led i en undersøgelse, at blive behandlet med en 3-stofs kemoterapi - TEC - med stofferne Taxol/Epirubicin/Carboplatin. Kemoterapibehandlingen blev den 28. december 1999 efter ønske fra startet i form af kombinationsbehandling med Carboplatin/Taxol. Kræfttypen havde vist sig at være en lavt udviklet, ondartet svulsttype, som udgik fra overflade- eller kirtelceller (småcellet karcinom).

Der blev frem til den 13. april 2000 givet 6 kemoterapibehandlinger, hvorefter en svulstmarkør (CA-125 - cancerantigen) blev normal. Den 12. maj 2000 mødte frem til akut kontrol på onkologisk afdeling efter at have været til konsultation hos en gynækolog på grund af mavesmerter. Ved undersøgelsen på onkologisk afdeling blev mistanken om fornyet vækst af svulsten bestyrket, og blev henvist til yderligere undersøgelser i form af scanning og vævsprøveundersøgelse. CT-scanningen viste blandt andet spredning af svulsten til nederste del af højre lunge samt til lymfekirtlerne på nyreniveau. En planlagt operation i bughulen (explorativ laparotomi) blev derfor aflyst.

blev den 6. juni 2000 indkaldt til samtale hos 1. reservelæge om det videre forløb. Hun blev tilbudt fornyet kemokur, hvilket hun accepterede i form af opstart af Vepisid-kur den 7. juni 2000. Den 24. juni 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling, , under diagnosen forstoppelse, idet hun de forudgående 14-17 dage havde haft problemer med at komme af med afføringen. Desuden havde hun haft turevise stikkende underlivssmerter samt en del rygsmerter. Efterfølgende undersøgelser påviste forsnævring (stenose) svarende til et 4 cm langt stykke ved overgangen mellem det sidste stykke af tyktarmen og endetarmen (rectosigmoideum) som følge af tryk fra - og indvækst af en svulst. ønskede ikke at blive opereret på dette tidspunkt, og der blev derfor iværksat behandling med afføringsfremmende midler, hvorefter afføringen blev næsten normal.

Den 18. juli 2000 blev igen indlagt på onkologisk afdeling. Hun skulle have haft en kemobehandling, men hun havde udviklet tiltagende smerter nedad til i bughulen. Overlæge påviste ved gynækologisk undersøgelse en 15-20 cm stor svulst imellem skeden og endetarmen, og som følge heraf blev kemobehandling ikke iværksat. Der blev sendt en henvisning til med henblik på strålebehandling.

Den 31. juli 2000 blev indlagt på onkologisk afdeling, , med henblik på behandling med røntgenstråler for at formindske hendes smerter (pallierende strålebehandling). Under indlæggelsen var fortsat forstoppet og plaget af udspilet mave med gener fra ophobning af væske i maven (ascites). For at give afløb af denne væske blev der den 1. august 2000 anlagt et tyndt plastikrør til bughulen (pigtailkateter). På grund af udvikling af påvirkede blodprøver (bilirubin og basisk fosfatase) samt gulfarvning af hud- og slimhinder (ikterus) blev der den 9. august 2000 foretaget ultralydscanning af bughulen. Ved undersøgelsen blev der påvist leverforstørrelse og talrige dattersvulster (metastaser) i leveren. Der blev fundet stop for galdeafløbet i venstre leverlap på grund af afklemning fra centrale metastaser. Desuden blev der påvist væskeansamling i bughulen samt let højresidig udvidelse af nyrebækkenet (hydronefrose). blev den 9. august 2000 informeret om resultatet af undersøgelsen, samt at den udbredte udsæd af dattersvulster i leveren og den deraf følgende dårlige leverfunktion ville umuliggøre behandling med kemoterapi. Den 10. august 2000 blev flyttet tilbage til onkologisk afdeling i , hvor hun den 16. august 2000 blev udskrevet til hjemmet med mulighed for at kunne henvende sig ved behov.

Den 5. september 2000 meddelte , at hun på ny var blevet gulfarvet, og hun blev den 7. september 2000 indlagt på onkologisk afdeling med henblik på at genskabe galdeafløbet fra leveren. Den 8. september 2000 blev dette gjort i form af oplægning af et rør (stent) i de centrale galdegange (ERCP - endoscopisk-retrograd-cholangio-pancreatikografi).

Den 14. september 2000 fandt 1. reservelæge , at gulfarvningen var svundet, at kateteret til bughulen fortsat producerede mellem 0,5 og 1 liter væske dagligt, samt at der eventuelt kunne forsøges med en mindre dosis kemobehandling (Epirubicin – cytostatisk virkende antibiotikum). Den første behandling i denne kemokur blev givet den 19. september 2000. Den 18. oktober 2000 mødte til næste kemokur, men 1. reservelæge fandt, at hun på ny var gul (ikterisk) og han skønnede, at hun var i slutstadiet af sin sygdom, hvorfor yderligere kemoterapi blev indstillet.

døde den 20. oktober 2000.

Der er klaget over, at der blev behandlet med Carboplatin og Taxol, uden at man havde sikret sig, at disse præparater ville virke på den type kræft, som led af.

Der er endvidere klaget over, at ikke blev scannet efter de 3 første kemobehandlinger. Klager har anført, at overlæge alene henholdt sig til, at CA 125 var normal.

Der er videre klaget over, at og ægtefællen ikke blev informeret tilstrækkeligt om sygdommens alvor.

For så vidt angår klagen over, at der blev behandlet med Carboplatin og Taxol, uden at man havde sikret sig, at disse præparater ville virke på den type kræft, som led af, har Patientklagenævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at den 26. november 1999 fik fjernet livmoder, æggeledere og æggestokke på grund af en svulst. Ved operationen blev der desuden fundet diffust udbredt svulstvækst på bækkenvæggene, på tarmene og i tarmkrøset, og der var svulstceller i væsken i bughulen. Svulstens vækstmåde i bughulen svarede til kræft i æggestokkene (cancer ovarii). Der var meget svulstvæv tilbage i bughulen efter operationen.

Nævnet kan oplyse, at der efter en sådan operation oftest er svulstvæv tilbage i bughulen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at mikroskopi af det fjernede svulstvæv ikke viste en af de sædvanlige svulsttyper i æggestokkene, men derimod en endnu mere aggressiv og usædvanlig svulstform, nemlig småcellet carcinom. havde således svulstvæv i bughulen, som ud fra den kliniske udbredning mest lignede æggestokskræft, men den mikroskopiske type var usædvanlig og af en endnu mere aggressiv type end sædvanligt.

Nævnet kan oplyse, at denne svulstform langt hyppigst findes ved lungekræft, men at den også i sjældne tilfælde kan opstå andre steder i kroppen, såkaldt extrapulmonalt småcellet carcinom. Almindelig kræft i æggestokkene er, hvis den er udbredt i hele bughulen, en meget alvorlig sygdom. Sygdommen er følsom for kemoterapi (det vil sige medicinsk behandling med cellegifte), forstået på den måde at svulstvævet ofte svinder for et stykke tid som følge af behandlingen, men det kommer igen, og sygdommen er altid dødelig. Kemoterapiens effekt er at forlænge overlevelsen, og standardbehandlingen i dag er Carboplatin og Taxol, som er påvist at give den længste overlevelse.

Videre kan nævnet oplyse, at extrapulmonalt småcellet carcinom, der er udbredt i hele bughulen, er en om muligt mere alvorlig sygdom med et endnu mere aggressivt forløb end den almindelige æggestokskræft. Extrapulmonalt småcellet carcinom udbredt i hele bughulen er en meget sjælden svulstform, og der findes ikke noget stort erfaringsgrundlag for behandlingen af småcellet carcinom med netop denne udbredning. Småcellet carcinom i almindelighed er imidlertid også følsom for kemoterapi, og man ved fra erfaringerne fra småcellet lungecarcinom, at platinbaserede kemoterapiregimer er blandt de mest virksomme. Man ved desuden, at de nye taxaner (heriblandt Taxol) også er virksomme ved småcellede carcinomer. Småcellede carcinomer er dog som nævnt endnu mere aggressive end almindelige æggestokscancere, og selv om sygdommen svinder ved kemoterapibehandlingen, kommer den altid igen oftest efter endnu kortere tid end ved almindelig æggestokskræft, og sygdommen er altid dødelig. Kombinationsbehandling med Carboplatin og Taxol vides at være den bedste behandling til almindelig æggestokskræft, og samtidig vides kombinationen også at være aktiv ved småcellede carcinomer.

Videre har nævnet lagt vægt på, at fik tilbudt en behandling, der indeholdt Carboplatin og Taxol.

Nævnet finder, at dermed fik en behandling med de midler, der i almindelighed indgår i behandlingen af småcellede carcinomer.

Sammenfattende finder nævnet derfor ikke anledning til kritik af overlæge og 1. reservelæge for deres behandling af med Carboplatin og Taxol, idet hun blev tilbudt behandling, som både ville virke, hvis der var tale om æggestokskræft med et atypisk mikroskopisk billede, og hvis der var tale om et småcellet carcinom med en atypisk anatomisk udbredning.

For så vidt angår klagen over, at ikke blev scannet efter de 3 første kemobehandlinger, hvor klageren har anført, at overlæge alene henholdt sig til, at CA 125 var normal, har Patientklagenævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at det ikke af journalen fremgår, at der efter operationen blev foretaget gynækologisk undersøgelse, ultralydsscanning eller CT-scanning.

Nævnet kan oplyse, at under behandling med kemoterapi vil man med regelmæssige mellemrum, for eksempel efter hver tredje behandling, sikre sig, at der ikke er tegn på, at kræftsygdommen vokser, og at der derfor ikke længere er effekt af behandlingen. I så fald vil man naturligvis indstille den ikke længere virksomme behandling. Ved svulstformer som småcellede carcinomer er det en meget alvorlig situation, idet der ikke findes nogen særlig effektiv behandling at sætte ind, hvis den første behandling svigter. Man kan vurdere effekten på forskellige måder, man kan lave gynækologisk undersøgelse, ultralydsscanning eller CT-scanning og sammenligne med, hvad den tilsvarende undersøgelse viste før start på kemoterapien.

Videre kan nævnet oplyse, at det er tvivlsomt, om disse undersøgelser efter operationen ville have vist noget, da vækstmønsteret med diffus, men oftest under 1 cm tyk vækst i bughulen sjældent kan ses eller føles ved disse undersøgelser.

Videre har nævnet lagt vægt på, at en scanning efter 3 serier kemoterapi kun ville have haft en konsekvens, hvis der havde været betydelig vækst af svulstvævet i bughulen, således at der havde været større svulstmasser at finde ved scanningen.

Nævnet vurderer, at dette ville have været usandsynligt, idet , som anført i journalnotaterne, havde det godt, og idet blodprøven viste, at CA-125 var faldet markant under behandlingen.

Nævnet kan for så vidt angår måling af værdien af CA-125 oplyse, at CA-125 oftest er forhøjet ved sædvanlig æggestokskræft, og målingen kan hos patienter med diagnosticeret æggestokskræft bruges til at følge sygdommens udvikling og effekten af behandlingen. CA-125 er imidlertid også forhøjet ved en lang række andre svulstformer, hvor værdien dog er meget varierende, således at målingen ikke rutinemæssigt anvendes som markør ved disse former.

Tillige har nævnet lagt vægt på, at CA-125 hos var forhøjet, før hun startede kemoterapi, og at den faldt under behandlingen.

Det er videre nævnets vurdering, at CA-125 værdien hos var et udtryk for sygdommens udvikling, hvilket stemmer helt overens med, at værdien begyndte at stige, da kræftsvulsten voksede igen i maj 2000.

Videre kan nævnet oplyse, at værdien af CA-125 aldrig kan stå alene, idet der skal foretages en måling i kombination med en vurderingen af patientens tilstand og symptomer, hvorved værdien af CA-125 bliver en fuldt forsvarlig måde at evaluere behandlingens effekt på.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at overlæge ved vurderingen af s behandlingsforløb under kemoterapien med Carboplatin og Taxol foretog en vurdering, hvori der indgik denne kombination af den kliniske vurdering og oplysning om værdien af CA-125.

Sammenfattende finder nævnet således ikke anledning til kritik af overlæge for hans undersøgelse og behandling af i forbindelse med kemoterapibehandlingen.

For så vidt angår klagen over, at ikke blev informeret tilstrækkeligt om sygdommens alvor, har Patientklagenævnet ved afgørelsen lagt vægt på, at der ikke foreligger notater i journalen om, hvilken information har fået.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det ikke af udtalelserne fra overlæge eller 1. reservelæge fremgår, hvilken information, der konkret blev givet til , før hun startede behandlingen eller under behandlingen på onkologisk afdeling, .

Nævnet kan oplyse, at det af lov om patienters retsstilling fremgår, at patienten har ret til løbende at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Patienten har i henhold til loven ret til at frabede sig information.

Videre kan nævnet oplyse, at det i henhold til vejledning fra Sundhedsstyrelsen om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. fremgår, at der må kræves en utvetydig tilkendegivelse fra patienten om, at vedkommende ikke ønsker at blive informeret. Videre fremgår det, at loven ikke giver mulighed for, at sundhedspersonen selv afgør, om en patient kan tåle at blive informeret om sin sygdom.

Nævnet lægger ud fra en samlet vurdering af sagens oplysninger til grund, at ikke blev informeret om prognoserne ved behandlingen af hendes sygdom.

Sammenfattende finder nævnet således anledning til kritik af overlæge og 1. reservelæge for deres information af forud for behandlingens iværksættelse og for deres information i behandlingsforløbet.