Indberetning om brug af defekt pumpe

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af den 8. september 2000 på børneafdelingen, , jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af den 9. september 2000 på børneafdelingen, , jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske B har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 9. september 2000 på børneafdelingen, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske B for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.

Sagsnummer:

0127305

Offentliggørelsesdato:

20. februar 2002

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 8. september 2000 på børneafdelingen, <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 9. september 2000 på børneafdelingen, <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske B har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 9. september 2000 på børneafdelingen, <****> har nævnet samtidig besluttet at anmode Poli

timesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske B for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.

 

Hændelsesforløb


Den 6. september 2000 blev født på . Kort efter fødslen viste det sig, at han ikke iltede sit blod tilfredsstillende. Der blev iværksat medicinsk behandling med prostaglandin E (Prostivas), der sikrede iltning af blodet, og planlagt overflytning til børneafdelingen på .

Den 7. september 2000 blev overflyttet til børneafdelingen på . Ved ankomsten til afdelingen blev der taget ekkokardiografi, der tydede på, at han havde en svær forsnævring af lungepulsåren.

Den 8. september 2000 blev der udført forsøg med hjertekaterisation med ballonudvidelse af lungepulsåren og det blev konstateret, at der ikke blot var tale om en forsnævring af lungepulsåren, men om fuldstændigt manglende forbindelse fra højre hjertekammer til lungepulsåren. Den medicinske behandling med prostaglandin blev opretholdt, og der blev planlagt operation på til den 10. september 2000 med overflytning dagen forinden. blev i mellemtiden observeret på anæstesiologisk afdelings børnesengeafsnit.

Den 8. september 2000 blev tilbageflyttet til børneafdelingen under ledsagelse af sygeplejerske A. Hun blev på opvågningsafsnittet orienteret om, at IVAC-pumpen, der styrede infusionerne var defekt. Sygeplejerske A skiftede efterfølgende samtlige slanger og fik angiveligt pumpen til af fungere.

Sygeplejerske B overtog ansvaret for plejen af den 8. september 2001 kl. 23.00. Alarmen blev aktiveret, og sygeplejerske B konstaterede, at den pumpe, der styrede infusionen af prostaglandin ikke fungerede. Hun genstartede pumpen. havde forud for dette haft langsom hjerteaktion, ved genstart af pumpen steg hans puls. Efterfølgende fik vejrtrækningsbesvær med følgende dårlig iltning, og han fik svigtende hjerteaktion, og det blev konstateret, at infusionspumpen atter var standset. Der blev iværksat genoplivningsforsøg. blev erklæret død kl. 7.55.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sagen til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1., ved sin behandling af den 8. september 2000 på børneafdelingen, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1. ved sin behandling af den 9. september 2000 på børneafdelingen, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske B har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 9. september 2000 på børneafdelingen, har nævnet samtidig besluttet, at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske B for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 7. september 2000, at det på blev konstateret, at kort tid efter fødslen ikke iltede blodet tilfredsstillende, og at en røntgenundersøgelse af hans brystkasse viste, at han havde forstørret hjerte. Der blev på iværksat livsvigtig behandling med prostaglandininfusion 5 ml/time (Prostivas) som kontinuerlig infusion i venen. Det fremgår endvidere af journalen, at en læge udfra klinisk undersøgelse og resultatet af ekkokardiografi vurderede, at havde en kritisk forsnævring af lungepulsåren, og der blev planlagt ballonudvidelse.

Nævnet kan oplyse, at der i fosterlivet findes en kanal mellem lungepulsåren og hovedpulsåren (ductus arteriosus), der lukker sig naturligt efter fødslen. Såfremt denne kanal ikke lukker sig vil cirkulationen til lungerne foregå gennem det åbentstående rum mellem hjerteforkamrene via venstre hjertekammer til legemspulsåren og derfra gennem hovedpulsåren til lungeplusåren. Med medicinsk behandling i form af prostaglandin E (Prostivas) kan man holde denne kanal åben efter fødslen og sikre lungekredsløbet og iltning af blodet hos børn med forsnævret lungepulsåre.

Det fremgår endvidere af journalen den 8. september 2000, at der blev foretaget forsøg på at udvide lungepulsåren med ballon. Dette var midlertidigt ikke muligt, hvorfor der blev taget kontakt til og aftalt overflytning med henblik på operation (valvulotonmi). blev efterfølgende observeret på anæstesiafdelingen, hvor der opstod en periode med hurtig hjerteaktion (takycardi), der blev behandlet med hjertemedicin (Digoxin), med god effekt.

Det fremgår af sygeplejerske A´s udtalelse til sagen, at hun hentede fra anæstesiafdelingens opvågningsafsnit den 8. september kl. 17.00 og havde ansvaret for overvågningen af ham resten af aftenvagten. Hun blev på opvågningsafsnittet informeret om, at den IVAC pumpe, der hang på vuggen, var defekt.

Ifølge sygeplejerske A havde et drop, hvor prostaglandininfusionen løb gennem en Terufusions sprøjtepumpe, og hvor glykosen løb via IVAC-pumpen i sidedrop. Det vil sige, at glukosen og prostaglandinen løb ind i samme drop i s hånd. Der blev forinden overflytningen lukket for glykosetilførslen, men droppet med prostaglandin løb kontinuerligt. Hun oplyste endvidere, at hun ved ankomsten til afdelingen havde kontrolleret den defekte IVAC-pumpe, og udskiftet alle slanger og sprøjter, og fik den angiveligt defekte IVAC pumpe til at fungere. Hun har oplyst, at pumperne havde fungeret under hele hendes vagt.

Det fremgår af sygeplejekardex den 8. september 2000, at sygeplejerske A kl. 21.15 skiftede prostaglandin infusionen fra , ene hånd/arm til den anden på grund af, at venflonen ikke fungerede optimalt.

Ifølge to sygeplejersker fra opvågningsafsnittet, anvendte de aldrig Terufusions sprøjtepumper i afdelingen, da disse pumper var for ustabile, og de har oplyst, at var udstyret med to IVAC-pumper, og to drop, et med glukose og det andet med prostaglandin, og dermed løb prostaglandinen ikke i et sidedrop til glukosedroppet.

Nævnet kan oplyse, at en IVAC-pumpe trækker medicinen fra en glasflaske, hvorefter den doserer medicinen ud i droppet. Ved en Terufusionpumpe, kaldet sprøjtepumpe, er medicinen indeholdt i sprøjten, og bliver doseret ved hjælp af et stempel på pumpen, som trykker på den isatte sprøjte.

Der foreligger således modstridende oplysninger mellem de involverede sygeplejersker fra opvågningsafsnittet og fra børneafdelingen om, hvilke pumper der var tilsluttet , og hvor mange drop der var tilsluttet og hvorledes de var tilkoblet ved overflytningen fra opvågningsafsnittet til børneafdelingen.

Ifølge afdelingsledelsen findes der ingen skriftlige retningslinier for håndtering af defekt apparatur på afdelingen, men det er praksis, at defekt apparatur fjernes og anbringes på afdelingssygeplejerskens kontor.

Det er nævnets opfattelse, at det forhold vedrørende hvilken type pumpe, der blev anvendt i forbindelse med infusionen af prostaglandin ikke har afgørende betydning for nævnets vurdering af sagen, men derimod har det betydning, hvorledes sygeplejerske A behandlede oplysningen om den defekte pumpe.

Det er således nævnets opfattelse, at sygeplejerske A ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, idet hun genanvendte den defekte pumpe.

På baggrund heraf finder nævnet, at sygeplejerske A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 8. september 2000 på børneafdelingen, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske A´s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Ifølge sygeplejecardex og sygeplejerske B´s udtalelse til sagen overtog hun ansvaret for plejen af den 8. september 2000 kl. 23.00. Hun tilså ham kl. 23.45, hvor hans puls og iltmætning var tilfredsstillende og igen kl. 1.30, hvor pulsen var lav, 70-80. Efter konference med de andre sygeplejersker konkluderede hun, at den lave puls skyldtes, at han havde fået hjertemedicin (Digoxin) cirka 2 ½ time forinden. Hun kontaktede derfor ikke lægen. Kl. 3.15 lød en alarm hos og sygeplejerske B fandt ham lidt kold og urolig, stadig med lav hjertefrekvens. Sygeplejerske B tilså ikke igen før kl. 4.00, hvor hun havde blandet en ny portion prostaglandin som, ifølge skema, skulle opsættes kl. 4.00. På vej hen til stuen lød alarmen igen og sygeplejerske B fandt ham kold og slap. Temperaturen blev målt i endetarmen til 36,2 og han fik ilt. Da sygeplejerske B skulle skifte prostaglandin opløsningen, opdagede hun, at apparatet var slukket. Hun genstartede pumpen som umiddelbart fungerede. rettede sig hurtigt med stigende puls og iltmætning.

Det fremgår endvidere af sygeplejerske B´s udtalelse til sagen, at vagthavende læge kom på afdelingen kl. 5.30 for at tilse et andet barn og på dette tidspunkt informerede hun lægen om ovenstående forløb. Da umiddelbart havde rettet sig, fandt lægen ikke anledning til at tilse ham. Kl. 6.45 lød alarmen igen fra , som havde fået vejrtrækningsproblemer med følgende dårlig iltmætning. Sygeplejerske B gav ham ilt og da puls og iltmætning steg forlod sygeplejerske B stuen for at give rapport.

Det fremgår af sygeplejecardex af den 9. september 2000, at kl. 7.05 var blå, kold og svedende med svag puls og respiration. Alarmen var ikke blevet aktiveret. Sygeplejerske B tilkaldte lægen, og der blev indledt genoplivningsforsøg, uden reaktion. I forbindelse med genoplivningsforsøget blev det konstateret, at pumpen med prostaglandin igen var slukket. blev erklæret død kl. 7.55.

Nævnet kan oplyse, at såfremt et barn er afhængig af en åbenstående hovedpulsåre til at ilte sit blod, kan døden i visse tilfælde indtræde på mindre end en halv time efter at prostaglandin (Prostivas) tilførslen er stoppet. Det er nævnets opfattelse, at denne medicin var livsvigtig for .

Nævnet finder, at sygeplejerske B burde have etableret fast vagt hos den 9. september 2000 eller i det mindste have observeret ham hyppigere i løbet af hendes vagt, dels på grund af medicinens vigtighed, dels på grund af risiko for vejrtrækningsproblemer, dels på grund af hans ustablitet i forhold til faldende puls. Herunder burde hun have tilset ham mellem kl. 1.30 og kl. 3.15. Hun burde endvidere have kontrolleret infusionspumpernes funktion kl. 3.15., da hun observerede, at han var dårlig.

Nævnet finder endvidere, at da hun tilså kl. 4.00 i forbindelse med medicingivning, burde hun have skiftet pumpen med prostaglandin, eftersom den ikke havde fungeret tilfredsstillende.

Videre finder nævnet, at hun burde have kontaktet vagthavende læge på et tidligere tidspunkt, senest kl. 4.00 for at rapportere hendes observation om, at han havde lav puls, og om den manglende prostaglandininfusion. Denne information videregav hun først kl. 5.30.

Samlet finder nævnet, at sygeplejerske B ved ikke at have tilkaldt læge på et tidligere tidspunkt, og ved ikke at have observeret tilstrækkeligt har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af natten mellem den 8. og 9. september 2000.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske B har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 9. september 2000 på børneafdelingen, og nævnet har samtidig besluttet at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske B for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.