Overdosis af stråler ved strålebehandling af et barn

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på , der i perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 var involveret i behandlingen af .Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på , der i perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 var involveret i behandlingen af .

Sagsnummer:

0127307

Offentliggørelsesdato:

20. marts 2002

Juridisk tema:

Ansvarsfordeling

Faggruppe:

Sygeplejersker, Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på <****>, der i perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 var involveret i behandlingen af <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på <****>, der i perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 var involveret i behandlingen af <****>.

 

Hændelsesforløb


blev den 7. august 2000 opereret for en svulst i venstre side af hjernen på . Svulsten var påvist ved CT-scanning, efter at havde haft problemer med dobbeltsyn og skelen. Operationen var ikke fuldstændig, og mikroskopi af det udtagne væv viste, at celleforandringerne var af typen diffust astrocytom, WHO grad II.

Efter fornyede undersøgelser blev igen den 7. september 2000 opereret. Denne operation var heller ikke fuldstændig, idet der var gennemvækst af hjernebjælken. Mikroskopi viste nu astrocytom, WHO grad III.

blev derefter indstillet til lokal strålebehandling på onkologisk afdeling, og den 10. oktober 2000 blev hun og hendes forældre informeret om behandlingen og dens eventuelle bivirkninger. Den planlagte dosis var 45 Gy givet i 27 fraktioner mod tumor + margen samt boost mod primærtumor 15 Gy fordelt på 9 fraktioner.

I perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 fik strålebehandlinger.

Ved den årlige kontrol af behandlingsapparaterne den 9. februar 2001 opdagede man, at det stråleapparat (apparatet nr. 4), som var blevet behandlet med, havde været fejljusteret.

Familien blev efterfølgende den 12. januar 2001 orienteret om hændelsen, herunder at man havde gennemgået behandlingsplanen og foretaget korrektion for fejljusteringen. Endvidere blev de orienteret om, at der ikke var øget risiko for bivirkninger ud over dem, som man normalt kunne forvente efter strålebehandling.

Klagen


Der er klaget over følgende:

At man ikke sikrede sig, at strålekanonen var indstillet korrekt, inden man iværksatte behandling.

Nævnets afgørelse af klagen


De læger på , der i perioden fra den 20. oktober til den 13. december 2000 var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lægeloven.

De sygeplejersker på , der i perioden fra den 20. oktober til den 13. november 2000 var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker.

Begrundelse


Det fremgår af en Kærneårsagsanalyse, udarbejdet den 21. maj 2001 efter hændelsen, at der den 6. oktober 2000 skete et nedbrud af acceleratorrøret på accelerator 4. Røret blev udskiftet dagen efter, og en fysiker foretog første kalibrering, men anvendte en forkert kalibreringsfaktor. Ved efterfølgende ugecheck, hvor der blev fundet en afvigende referenceværdi, drog fysikeren den fejlagtige konklusion, at det var referenceværdien, der ikke var korrekt, hvorfor denne blev ændret. Det efterfølgende ugecheck viste herefter ikke afvigende værdier. Ved patientdosimetri blev det konstateret, at dioden på apparat nr. 4 konsekvent viste for høj dosis, men der blev draget den konklusion, at dioden ikke var korrekt kalibreret, hvorfor den blev justeret. havde derved fået en for høj stråledosis.

Nævnet kan oplyse, at størrelsen af overdoseringen skal ses i lyset af, at der generelt accepteres en variation i dosis i såvel den knude, som skal bestråles, som i det normale væv, der så vidt muligt skal beskyttes mod stråler. Det er ikke altid teknisk gennemførligt at gøre dette mere nøjagtigt, selv om så lille variation som muligt tilstræbes i planlægningen af strålebehandlingen. Denne almindeligt forekommende variation regnes normalt ikke for at være et væsentligt problem i behandlingen af patienter.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999, at ansvaret for vurdering af stråleapparaters funktion påhviler den ansvarlige fysiker. Ifølge kerneårsagsanalysen har en cheffysiker det overordnede ansvar for apparaturets funktionalitet, dosimetri og kvalitetssikring. Cheffysikeren har tillige ansvaret for vedligeholdelse af apparater og ansvar for kontinuerlige kontrolmålinger. Der er således ikke inddraget læger i de meget omfattende målinger og sikkerhedstjek. Det er derimod en læge, som varetager det kliniske ansvar for anvendelse af strålebehandling og har ansvaret for korrekte vurderinger af, hvornår stråler skal bruges samt for at patienter løbende vurderes i løbet af strålebehandling.

Det fremgår af s og afdelingssygeplejerske s udtalelse til sagen, at der ikke findes en systematisk registrering af alle ansatte, som har været involveret i strålebehandlingen af . Ingen af de sygeplejersker, som har været involveret i betjeningen af apparat nr. 4, har erindringer om at skulle have bemærket noget specielt omkring strålebehandlingen af .

Det er nævnets opfattelse, at det ikke var muligt for de involverede læger og sygeplejersker i løbet af stråle-behandlingen at opdage overdoseringen med stråler af den størrelsesorden, som fik.

Nævnet finder, at ingen læge eller sygeplejersker kan kritiseres for, at overdoseringen ikke blev opdaget undervejs i stråleforløbet.