Indberetning af tandlæges journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra 1991 til juli 1998 i tandklinikken, jf. lov om tandlæger § 12.

Det skal desuden indskærpes overfor tandlæge <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 1. oktober 1976 til juli 1998 i tandklinikken, jf. lov om tandlæger § 15, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hans information af <****> i forbindelse med behandlingen i perioden fra 1991 til juli 1998, i tandklinikken, jf. lov om patienters retsstilling § 6 og § 7.

Hændelsesforløb

, der nu er 63 år, havde siden 1971 gået til regelmæssige undersøgelser og behandling hos tandlæge .

Der blev i perioden fra 1991 til december 1997 foretaget almindelige undersøgelser 2 gange i 1992, 1 gang i 1993, 1 gang i 1996 og 2 gange i 1997. I den omhandlede periode har fået foretaget adskillige behandlinger, cirka 10 hvert år. Der blev i perioden fremstillet en lang række sølvamalgam- og plastfyldninger, og der blev foretaget 6 rodbehandlinger og 1 tandudtrækning. Der blev endvidere lavet en bidskinne samt en delvis protese til undermunden.

Sidste undersøgelse fandt sted den 7. december 1997, og sidste behandling fandt sted i juli 1998.

Ved senere konsultation hos anden tandlæge blev der konstateret et meget stort behandlingsbehov, der omfattede samtlige resterende tænder.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 23. maj 2001 indberettet sagen.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Tandlæge har overtrådt tandlægelovens § 12 ved hans undersøgelse og behandling af i perioden fra 1991 til juli 1998.

Nævnet skal endvidere indskærpe overfor tandlæge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Tandlæge har overtrådt tandlægelovens § 15 ved hans journalføring af behandlingen af .

Tandlæge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6 og § 7 ved hans information til .

Begrundelse

Der foreligger 12 røntgenbilleder i journalen fra tandlæge . Billederne er imidlertid udaterede.

Nævnet finder, at de dermed ikke kan anvendes til at afklare forholdene, da de ikke kan placeres i forhold til de øvrige journaloplysninger.

Der foreligger alene journal for perioden fra den 27. september 1991 og indtil juli 1998. Der har ikke kunne fremskaffes journal for perioden forud for dette. Ifølge har hun gået til undersøgelse og behandling hos tandlæge siden 1971. Tandlægen har ikke rejst indvendinger imod dette, hvorfor s oplysninger om periodens længde lægges til grund.

Ved undersøgelse hos anden tandlæge 5 måneder efter sidste behandling og 1 år efter sidste undersøgelse hos tandlæge blev der diagnosticeret en række kariesangreb og mangelfulde tandrestaureringer.

Det er på baggrund af den nye tandlæges journaloptegnelser og røntgenbilleder nævnets opfattelse, at s tandstatus i den periode, der gik fra sidste undersøgelse hos tandlæge og indtil denne undersøgelse blev udført, ikke kan have ændret sig væsentligt.

Det er derfor nævnets vurdering, at tandlæge selv har haft mulighed for at konstatere s tandstatus.

Der blev i perioden fra 1991 til juli 1998 udført mange behandlinger, men dette skete ikke på baggrund af en regelmæssig, grundig og systematisk vurdering af tandsættet.

Nævnet kan oplyse, at formålet med at gå til regelmæssig undersøgelse og kontrol hos en tandlæge er at forebygge og behandle tandsygdomme så tidligt som muligt. Tandlægens patienter kan med rette forvente, at tandlægen undersøger omhyggeligt og informerer om de fund, der bliver gjort, og at mulige behandlinger bliver foreslået.

Nævnet kan videre oplyse, at karies ved forebyggende tiltag og korrekt behandling på den normale, habile og ellers raske og interesserede patient i vidt omfang kan forebygges.

Journalen indeholder ikke oplysninger om, at tandlæge har forsøgt at forebygge den voldsomme udvikling af karies.

På grund af valg af behandling er det endvidere nævnets opfattelse, at det har været forudsigeligt, at behandlingerne i mange tilfælde ikke har kunnet have en lang holdbarhed, hvilket i betydelig grad har øget risikoen for nye kariesangreb.

Sammenfattende er det er nævnets opfattelse, at tandlæge ikke har udført undersøgelse og behandling af i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, hvilket dels fremgår af det samlede behandlingsforløb og dels af oplysningerne fra anden tandlæge om de mange ubehandlede kariesangreb. Samlet finder nævnet, at tandlæge har handlet væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af , og nævnet skal således indskærpe overfor tandlæge i fremtiden at udføre sit arbejde bedre.

Det fremgår ikke af journalen, at der på baggrund af det store behov for kariesbehandling og reparation blev etableret en overordnet behandlingsplan, ligesom det ikke fremgår, at blev informeret om og inddraget i behandlingen.

Der fremgår ej heller af journalen, at i fornødent omfang blev informeret om forekomsten af karies.

Af den nye tandlæges journalnotater og røntgenbilleder fremgår, at de fleste af tandlæge s behandlinger har været af foreløbig karakter.

Nævnet kan oplyse, at henholdende og foreløbige behandlinger forudsætter, at der er journalført et informeret samtykke fra patientens side til denne form for behandling, samt at der er en prognosevurdering og en behandlingsplan, der rimeliggør en sådan fremgangsmåde.

Journalen indeholder ikke oplysning om et sådant samtykke til behandlingen.

Nævnet finder derfor videre, at tandlæge ikke i tilstrækkelig grad informerede og inddrog hende i behandlingen, samt indhentede samtykke til den henholdende behandling.

Nævnet kan oplyse, at i henhold til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 25. juli 1977 om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) skal journalen blandt andet indeholde aktuelle oplysninger om generelle sygdomme og medicinforbrug, der kan have betydning for tandbehandlingen (generel anamnese), diagnoser i fornødent omfang (f.eks. ved røntgenbilleder, tandudtrækninger, rodbehandlinger), og angivelse af mængder af lokalbedøvelsesmidler og af lægemidler.

Endvidere kan nævnet oplyse, at i henhold til tandlægelovens § 15 skal journalen opbevares i 10 år, hvilket gælder den samlede journal, som skal opbevares i 10 år regnet fra tidspunktet fra den senest foretagne optegnelse.

Videre kan nævnet oplyse, at formålet med, at tandlæger fører journal over deres patienter, er at sikre, at de over et eventuelt langt tidsrum er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag for patienten og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre behandlere involveres, eller hvor patienten skifter tandlæge. Yderligere kan journalen have betydning i forbindelse med identifikation, tilsyn og kontrol, og den er dokumentation for såvel tandlæge som patient i tilfælde af, at der rejses en klagesag.

Tandlæge s journal indeholder ikke oplysninger om s generelle helbredstilstand, herunder eventuelt medicinforbrug, rygevaner og aktuel mundhygiejne.

Det er nævnets vurdering, at journalen ikke i fornødent omfang indeholder oplysning om, hvilken diagnose, der ligger til grund for fremstilling af bidskinne, gennemførte rodbehandlinger og udtrækning af kindtand, ligesom der mangler oplysning om type og mængde af lokalbedøvelsesmiddel. De 12 røntgenbilleder, der er på sagen, burde have været dateret og have medført en diagnose på konstaterede sygdomstegn.

Tandlæge burde endvidere have opbevaret den samlede journal i 10 år.

Sammenfattende finder nævnet, at tandlæge s journalføring var mangelfuld.