Anmodninger om tiltalerejsning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 3. december 2000, på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 3. december 2000, på neonatalklinikken, <****> har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10 .

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 3. december 2000, på, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
Den 24. november 2000 blev født ved kejsersnit på med en gestationsalder på 25 uger. Han vejede 460 gram ved fødslen, og blev overflyttet til s neonatalafdeling.

På neonatalafdeling en blev behandlet med væske, CPAP for vejrtrækningen og med antibiotika. Hans tilstand blev trods behandlingen forringet, og han fik tiltagende problemer med vejrtrækningen i form af manglende iltning af blodet, hvorfor lægerne fandt indikation for respiratorbehandling. I forbindelse med denne procedure blev den 3. december 2000 anvendt morfin som bedøvelse. Reservelæge ordinerede, at sygeplejerske skulle give 0,08 ml morfin. Sygeplejerske har oplyst, at hun hørte dette som 0,8 ml morfin, og gav denne dosis. Ordinationen gentog sig efter et minut, da ikke var tilstrækkeligt bedøvet.

blev herefter så bedøvet, og der blev anlagt en tube i luftrøret og den blev koblet til respirator. Han rettede sig på trods af behandlingen aldrig helt. Den 4. december 2000 fik svigtende hjerteaktion og afgik ved døden.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af den 19. juni 2001 indberettet sagen.

Nævnets afgørelse af sagen
Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1 ved hendes behandling af den 3. december 2000, på neonatalafdelingen, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske , at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 3. december 2000, på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10 .

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 3. december 2000, på .

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 26. november 2000, at havde tiltagende problemer med væskebalancen, og at han blev undersøgt herfor. Der blev ikke fundet kliniske tegn på unormale forhold.

Det fremgår endvidere af journalen den 28. november 2000, at havde mange perioder med korte vejrtrækningsophør (apnoe tilfælde). Siden ankomsten til neonatalafsnittet havde han modtaget behandling for vejrtrækningen i form af CPAP.

Videre fremgår det af journalen den 2. december 2000 kl. 21.00, at fik tiltagende behov for ilt i indåndingsluften, men trods indgift af efterhånden ren ilt var iltmætningen i blodet ikke tilstrækkelig. Reservelæge ordinerede derfor 3. december 2000 kl. 2.00 respiratorbehandling af .

Ifølge reservelæge udtalelse til sagen ordinerede han morfin, og bad sygeplejerske om at trække morfin op, dog uden at specificere dosis i første omgang. Sygeplejerske trak herefter l ml morfin op, i koncentrationen l mg/ml, i en l milliliters sprøjte, og reservelæge <**> angav, at der skulle gives 0,08 ml. Det fremgår endvidere, at efter ca. l minut ikke reagerede tilfredsstillende på den indgivne dosis, hvorfor reservelæge bad sygeplejerske om at gentage morfinindgiften uden at angive dosis.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse, spurgte hun reservelæge <***> om, hvor meget morfin hun skulle give og hørte ham sige 0,8 ml. Hun undrede sig over, at skulle have så stor en dosis, når han ikke vejede mere, men skyndte sig at give ham 0,8 ml af morfinopløsningen i det intravenøse kateter og skyllede efter med saltvand. Da reservelæge <***> ordinerede gentagelse af ordinationen trak hun påny l ml morfin op i koncentrationen l mg/ml, og gav derefter 0,8 ml af denne opløsning til . var herefter så bedøvet, at intubationen kunne foretages efter indgift af muskelafslappende medicin.

Det fremgår af sagen, at neonatalafdelingen anvender morfin i l mg/ml koncentrationer og at den anvendte dosis er 0, l -0,2 mg/kg.

Det fremgår af injektionsskemaet af den 3. december 2000, at modtog 0,8 mg morfin x 2.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

På baggrund heraf finder Patientklagenævnet, at sygeplejerske burde have sikret sig, at hun havde forstået den mundtlige ordination korrekt, specielt da hun undrede sig over den høje dosis morfin til et lille barn. Hun burde i den forbindelse have bedt reservelæge om, at gentage hans ordination, og ligeledes sikre sig, at hun gav den rette ordination dosis, da situationen gentog efter et minut.

Nævnet har noteret sig, at sygeplejerske gav morfindosis 10 gange den dosis, som var ordineret.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering med morfin til den 3. december 2000.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 3. december 2000, på neonatalafdelingen, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.

Videre finder nævnet, at reservelæge burde have bedt sygeplejerske om, at gentage ordinationen for at sikre sig, at der blev den korrekte dosis. Reservelæge burde endvidere have opdaget fejlen, da han efterfølgende godkendte ordinationen med sin signatur.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at reservelæge ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ordination af morfin til d. 3. december 2000