Indberetning om fejlmedicinering med Methotrexat, daglig medicinering i stedet for ugentlig

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 22. januar 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor reservelæge <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 5. februar 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 9. januar 2001 blev indlagt på medicinsk afdeling, , på grund af lungebetændelse.

havde gennem flere år været i medicinsk behandling med cellegift Methotrexat, 7,5 mg x 1 ugentligt på grund af svær leddegigt. I forbindelse med udfærdigelse af indlæggelsesjournalen den 9. januar 2001 angav en læge, i oplysningerne vedrørende s medicinforbrug, at hun fik tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt. Den pågældende læge havde på medicin-ordinationsskemaet angivet den korrekte dosis medicin på 7,5 mg tablet Methotrexat x 1 ugentligt. fik medicin efter dette skema under indlæggelsen.

blev udskrevet den 17. januar 2001, og der blev ordineret røntgenkontrol af lungerne, planlagt til den 26. januar 2001.

Imidlertid blev den 22. januar 2001 indlagt på kirurgisk afdeling, , grundet et hoftebrud.

I indlæggelsesjournalen afskrev reservelæge de anamnestiske oplysninger om s medicinforbrug fra den medicinske indlæggelsesjoumal dateret den 9. januar 2001, herunder at hun fik tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt. Reservelæge ordinerede, ifølge journalen, fortsat vanlig medicin.

Den 22. januar 2001 blev opereret for hoftebrud, og indgrebet var ukompliceret.

Den 26. januar 2001 fik taget kontrolrøntgenbillede af lungerne, der viste en forværring af den tidligere beskrevne højresidige lungebetændelse og nytilkommen sammenfald af højre mellemlap.

havde under indlæggelsen til stadighed lav blodprocent (hæmoglobin). Den 5. februar 2001 ordinerede overlæge to portioner blod.

Den 20. februar 2001 kl. 0.45 blev vagthavende læge tilkaldt, da havde mavesmerter. Vedkommende læge ordinerede diverse blodprøver, og da svarene gav mistanke om en alvorlig tilstand, blev der ordineret medicinsk tilsyn samme dag. Overdoseringen med Methotrexat blev nu konstateret, og blev i septisk shock flyttet til intensiv afdeling, hvor hun døde få timer efter.

Ved obduktionen af fandt Retsmedicinsk Institut bylddannelse og betændelsesforandringer på højre lunge som dødsårsag. Undersøgelsen af knoglemarven påviste nedsat funktion, som kunne være udløst af fejlmedicinering med Methotrexat.

Sundhedsstyrelsen har indberettet reservelæge og overlæge s behandling af til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af sagen

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved hendes behandling af den 22. januar 2001 på kirurgisk afdeling, .

Det skal desuden indskærpes overfor reservelæge , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 5. februar 2001 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse.

Det fremgår af journalen den 9. januar 2001, at en reservelæge ved indlæggelsen af på medicinsk afdeling, , anførte i journalen, at hun fik tablet Methotrexat 2,5 mg x 1 dagligt.

Det fremgår endvidere af medicin-ordinationsskemaet den 9. januar 2001, at fik 7,5 mg Methotrexat x 1 ugentligt.

Ifølge den læge, der modtog ved indlæggelsen, fik vedkommende udleveret en medicinfortegnelse, hvor det var anført, at fik tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt, hvilket lægen dikterede til journalen. Ved selve ordinationen af medicinen i journalen, angav lægen, at medicinen skulle gives efter medicin-ordinationsskemaet. Vedkommende læge opdagede samme dag, at doseringen på 2,5 mg Methotrexat dagligt var fejlagtig, og ændrede doseringen på medicin-ordinationsskemaet til den korrekte dosering på 7,5 mg ugentligt. Fejlen i journalen blev ikke rettet, da den på dette tidspunkt kun forelå som diktat på et bånd.

Det er nævnets opfattelse, at oplysningerne i en journals anamnese ikke er en ordination. Den ukorrekte medicinangivelse i journalen den 9. januar 2001 fik derfor ingen betydning for medicineringen af under hendes indlæggelse på medicinsk afdeling.

Det fremgår af journalen den 22. januar 2001, at blev indlagt akut på kirurgisk afdeling, på grund af, at hun var faldet og havde pådraget sig et lårbensbrud. Reservelæge skrev journal ved indlæggelsen, og anførte i journalen, at skulle have tablet Methotrexat 2,5 mg dagligt, svarende til en ugentlig dosis på 17,5 mg.

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen, slog hun præparatet Methotrexat op i lægeforeningens medicinfortegnelse og konkluderede, at den maksimale ugentlige dosis ikke var overskredet.

Nævnet kan oplyse, at medicinsk behandling med Methotrexat er en specialist behandling, og overdosering kan medføre dødeligt forløb på grund af hæmning af knoglemarven.

Nævnet kan endvidere oplyse, at undersøgelsen fra Retsmedicinsk Institut viste tegn på nedsat funktion af knoglemarven. Det er nævnets opfattelse, at fejlmedicineringen med Methotrexat, kunne have udløst den nedsatte funktion af knoglemarven og været medvirkende til dødsfaldet.

Patientklagenævnet finder, at reservelæge burde have sikret sig, at den medicin, der blev angivet i anamnesen, i indlæggelsesjournalen fra medicinsk afdeling, var identisk med den medicin, fik under den aktuelle indlæggelse, herunder at den ikke var blevet ændret siden udskrivelsen fra medicinsk afdeling den 17. januar 2001.

Det er nævnets opfattelse, at den korrekte ordination fremgik af medicin-ordinationsskemaet samt af udskrivningsbrevet fra medicinsk afdeling.

Patientklagenævnet finder endvidere, at reservelæge , da hun slog Methotrexat op i lægeforeningens medicinfortegnelse, burde have bemærket, at præparatet doseres én gang ugentligt og ikke dagligt.

Samlet finder nævnet, at reservelæge ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ordination af tablet Methotrexat til den 22. januar 2001 på kirurgisk afdeling, .

Videre fremgår det af journalen den 5. februar 2001, at s blodprocent var lav (4,9 mmol/l). Overlæge ordinerede 2 portioner blod.

Det fremgår endvidere af journalen, at fik ordineret to portioner blod, blandt andet i forbindelse med operationen samt yderligere 2 portioner blod henholdsvis den 22., 23. og 30. januar 2001.

Det er nævnets opfattelse, at s lave boldprocent kunne henføres til et blodtab i forbindelse med indgrebet samt blodsivning fra operationssåret til drænet, hvormed der ikke var indikation for yderligere udredning og på baggrund heraf finder nævnet, at den behandling modtog af overlæge den 5. februar 2001 var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.