Indberetning af vagtlæges mangelfulde journalføring af undersøgelse af 4-årigt barn med høj temperatur

Vagtlæge <****> har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, jf. Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, fordi hun ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <****> den 10. februar 2001 i lægevagten, <****>.

Den 10. februar 2001 kl. 13.11 kontaktede 's far lægevagten telefonisk. Ifølge den telefonvisiterende læge oplyste faderen, at havde udslæt beskrevet som variceller, temperatur 40,2 og hostede. Lægen visiterede til undersøgelse i lægevagtskonsultationen på .

I lægevagtskonsultationen blev undersøgt af vagtlæge kl. 14.59. l konsultationsnotatet beskrev læge bl.a., at var mat, men vågen, reagerede adækvat og ikke var nakke-ryg-stiv. I sin supplerende redegørelse har læge tilføjet, at der ikke var "udslæt eller tegn til kramper/sitren".

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 14. maj 2001 indberettet journalføringen af konsultationen.

Nævnet har lagt vægt på, at det af læge s udtalelse fremgår, at hun ikke fandt udslæt, men at dette ikke fremgår af journalnotatet fra undersøgelsen den 10. februar 2001.

Nævnet kan oplyse, at meningokoksygdom ofte har uspecifikke symptomer i starten, men at udviklingen af et karakteristisk udslæt ses hos 75% af patienterne hurtigt efter sygdoms debut og kan udvikle sig til bl.a. små blødninger i huden (petechier) og blodudtrækning under huden (eccymoser).

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af den telefonvisiterende læges notat fremgik, at havde variceller, dvs. et udslæt bestående af vanddråber lignende enrummede blærer med rød ring, der kommer frem i flere på hinanden følgende udbrud.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 6 blandt andet fremgår, at journalen skal indeholde årsagen til patientkontakten og undersøgelsesresultater, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at det i dette konkrete tilfælde skulle have været journalført, at der ikke blev fundet udslæt, idet dette var anført af den telefonvisiterende læge.


DISSENS:

Afgørelsen blev truffet af et fletal. Nævnsmedlem afgav følgende dissens: finder, at journalføringen har været særdeles sufficient, og at vagtlæge således ikke har overtrådt reglerne om journalføring.