Klage over manglende fjernelse af knude i brystet og journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans journalføring af undersøgelse af forud for operation den 17. maj 2000, på <****>, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 17. maj 2000, på <****>, <****>.

havde i flere år været generet af en knude i venstre bryst, tæt ved brystbenet.

Den 5. maj 2000 fik hun udført dobbeltsidig mammografi inklusive ultralydsscanning, som ikke viste noget suspekt. Man fandt kun en lille knude i venstre bryst tæt ved brystbenet. Knuden måtte anses for at være en fedtknude. I forbindelse med mammografien blev der ved finnålsbiopsi udtaget lidt væv. Mikroskopisk undersøgelse viste ingen tegn på ondartede celler.

ønskede knuden fjernet.

Den 17. maj 2000 blev opereret af reservelæge .

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen talte han inden operationen med , som selv pegede på den omhandlede knude, som blev markeret inden indgrebet.

Ifølge havde hun fået beroligende medicin forud for operationen, da hun blev klar over, at operatøren ikke vidste, hvor han skulle operere.

Ved sårkontrol den 25. maj 2000 blev undersøgt af reservelæge . Hun oplyste, at hun stadig kunne føle den fedtknude, der skulle have været fjernet. Da der stadigvæk var reaktion i omgivelserne efter operationen, aftalte reservelæge med , at hun kom til ambulant kontrol den 13. juni 2000.

Ved denne kontrol fandt den undersøgende læge en ca. 1 cm stor, fuldstændig blød knude, lidt neden for og til venstre for operationssåret.

Denne knude blev efterfølgende fjernet i lokalbedøvelse den 28. juni 2000. Mikroskopi af knuden viste, at det drejede sig om følger efter den primære operation, og at der således ikke var tale om, at den omhandlede fedtknude ikke var blevet fjernet ved det første indgreb.

Ved den afsluttende kontrol på afdelingen den 6. juli 2000 blev operationssåret fundet pænt uden tegn på infektion.

Klagen
Der er klaget over følgende:

At den læge, der foretog operationen den 17. maj 2000, ved en fejltagelse ikke fjernede den knude i brystet, var indlagt for at få fjernet.

Nævnets afgørelse af klagen
Patientklagenævnet finder, at reservelæge ikke har overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 17. maj 2000, på ,.

Begrundelse
Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen, talte han inden operationen med , som selv pegede på den omhandlede knude, som blev markeret inden indgrebet.

Ifølge havde hun fået beroligende medicin forud for operationen, da hun blev klar over, at operatøren ikke vidste, hvor han skulle operere.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og reservelæge om, hvorvidt reservelæge den 17. maj 2000 undersøgte inden hun fik beroligende medicin forud for operationen.

Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da der ikke foreligger yderligere journalmateriale.

Nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og har i modsætning til domstolene ikke mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandling af sagen.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at havde fået beroligende medicin, da reservelæge forud for operationen sikrede sig knudens placering forud for operationen.

Det fremgår af journalen, at der blev anlagt et tværgående hudsnit over knuden. Der blev fjernet to områder, der kunne opfattes som knudeforandringer. Det var ikke i uoverensstemmelse med mammografifundet og ultralydundersøgelsen.

Den 28. juni 2000 blev der foretaget en operation med fjernelse af væv foreneligt med en trådknude med omgivende vævsnekrose og fedtvæv. Dette er forenelig med, at den oprindeligt følte knude var blevet fjernet ved operationen den 17. maj 2000.

Nævnet kan oplyse, at der kan udvikle sig trådknuder med omgivende vævsnekrose og fedtvæv i et operationsfelt, og at dannelsen kan føles udefra og opfattes som en ny knude.

Nævnets afgørelse vedr. journalføring
Patientklagenævnet finder, at reservelæge har overtrådt lægeloven ved sin journalføring af undersøgelse af forud for operation den 17. maj 2000, på , , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Begrundelse vedr. journalføringen
Det fremgår af journalen, at tidligere den 11. maj 2000 var blevet undersøgt, og den udvendige undersøgelse af brysterne beskrevet. Denne undersøgelse blev imidlertid foretaget af en anden læge.

Nævnet kan hertil oplyse, at det altid er kirurgens ansvar at sikre sig et tilstrækkeligt grundlag for en operation. Det kan kræve, at han forud for operationen og før præmedicinering selv undersøger patienten og noterer sine overvejelser i et såkaldt præoperativt notat i journalen. Notatet behøver ikke være langt, men kan blot tilkendegive om kirurgen er enig i den tidligere udførte undersøgelse.

Nævnet finder herefter, at reservelæge burde have anført sin undersøgelse af patienten og knudens placering i journalen.