Klage over fejlvurdering af undersøgelsesresultat

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 21 september 1999 på kirurgisk ambulatorium, <****>, jf. lægelovens § 6.

, der var 39 år, havde selv opdaget en knude i højre bryst, og hun fik den 8. september 1999 foretaget klinisk undersøgelse, mammografi og ultralydsundersøgelse på røntgendiagnostisk afdeling, . Herved blev der påvist en ca. 1 cm stor proces. Det blev anbefalet, at der blev foretaget biopsi (definitiv kirurgisk diagnostik).

Den 17. september 1999 blev der taget 3 nålebiopsier fra det mistænkte område i højre bryst.

blev den 21. september 1999 undersøgt i kirurgisk ambulatorium af l. reservelæge . 1. reservelæge fandt ikke indikation for yderligere kirurgisk undersøgelse.

I løbet af sommeren 2000 voksede knuden i højre bryst, og blev på ny undersøgt. Nye biosier viste, at der var tale om en ondartet knude (invasivt duktalt karcinom), og fik herefter bortopereret højre bryst.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At 1. reservelæge ikke tog resultatet af en biopsi op til konference, således at det kunne vurderes, om der skulle tages nye biopsier eller foretages en fjernelse af knuden.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
1. reservelæge har overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 21. september 1999.

Begrundelse
blev henvist til kirurgisk afdeling på grund af en følelig knude i det højre bryst beliggende opad udadtil mod armhulen. blev henvist fra røntgenafdelingen, hvor overlægen den 8. september 1999 ifølge journalen havde følt en ca. 1 cm stor, fast og lidt hård nopret proces. Forandringen kunne ikke ses på mammografibilledet af højre bryst, men ved ultralyd kunne man svarende til den følte knude finde en ukarakteristisk forandring, der kunne repræsentere en kræftforandring. På dette grundlag blev der anbefalet udtagelse af væv fra knuden til mikroskopi, det vil sige en såkaldt definitiv kirurgisk diagnose.

Den 17. september 1999 blev undersøgt i kirurgisk ambulatorium. Den følelige knude i højre bryst blev atter påvist ved føling med fingrene (palpation). Knuden blev af kirurgen vurderet som godartet. Der blev udtaget vævsprøver fra knuden ved hjælp af en grovnål, i alt 3 biopsier, som blev sendt til vævslægen (patologen).

Den mikroskopiske undersøgelse af biopsien viste, at det udtagne væv var ret overfladisk og hovedsagelig bestod af hud og underhud (subkutis). Et mindre fragment af egentligt brystkirtelvæv fremtrådte helt upåfaldende, og konklusionen ved den mikroskopiske undersøgelse var, at der ikke var noget ondartet (malignt) eller nogen tumorforandring i øvrigt.

Den 21. september 1999 kom i kirurgisk ambulatorium til svar på nåleprøven. 1. reservelæge oplyste, at prøven viste normalt væv. Han oplyste endvidere, at der ikke var grundlag for at fjerne knuden til nærmere undersøgelse. Ifølge journalen kunne 1. reservelæge ikke på dette tidspunkt i forløbet føle den tidligere fundne knude.

Nævnet kan oplyse, at dette kan forklares ud fra vævsforandringer (ødemdannelse, udtrædelse af vævsvæske) i området på grund af nålestikkene.

har i klagen anført, at 1. reservelæge den 21. september 1999 ikke foretog føleundersøgelse af højre bryst.

På baggrund af journalens oplysninger finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev foretaget følgeundersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at patienter med en følelig knude i brystet skal undersøges i overensstemmelse med triple testen. Der er tale om en diagnostisk udredning, der omfatter en gennemføling af brystet (palpation), billeddiagnostik (mammografi og ultralyd) og en vævsprøve, enten finnålsbiopsi eller grovnålsbiopsi (TRU CUT biopsi).

Det er nævnets vurdering, at relevant gennemgik triple test med palpation, billeddiagnostik og nålebiopsi.

Endvidere kan nævnet oplyse, at triple testen kun kan give et endeligt svar på knudens natur, hvis der er overensstemmelse (konkordans) mellem de tre testudsagn. Det vil sige, at hvis knuden føles godartet, billeddiagnostikken opfattes godartet og nåleprøven viser godartede celler, så er der overensstemmelse for en godartet forandring. Hvis alle tre testudsagn tyder på cancer med cancerceller i nåleprøven, så er der overensstemmelse for en kræftforandring i brystet. I begge disse situationer er der ikke grundlag for yderligere diagnostiske tiltag, idet triple testen er konklusiv.

I det aktuelle tilfælde var der imidlertid uoverensstemmelse mellem de tre testudsagn, idet ultralydundersøgelsen (billeddiagnostik) viste et billede, der kunne være foreneligt med en kræftknude, og idet gennemfølingen (palpationsfundet) af røntgenoverlægen blev beskrevet som en typisk kræftknude (hård, fast og knudret), mens nåleprøven viste normalt kirtelvæv.

Det er nævnets vurdering, at denne uoverensstemmelse burde have medført, at knuden var blevet fjernet ved åben kirurgisk biopsi med henblik på mikroskopi.

Endelig kan nævnet oplyse, at grunden til at være forsigtig med tolkningen af et negativt svar på en nåleprøve (dvs. godartet vævsprøve) er den enkle, at nålen kan have ramt ved siden af knuden, så prøven ikke bliver repræsentativ, men tager en vævsprøve af det omkringliggende normale kirtelvæv. Især kræver det agtpågivenhed, når nåleprøven udføres "blindt", som i det aktuelle tilfælde, det vil sige, at nålen indføres på frihånd og ikke vejledt af et sigteaggregat påmonteret ultralydapparater. Ultralydvejledt nålebiopsi er den sikreste måde til at udtage væv eller celler på, især hvis knuden er mindre og ligger i uregelmæssigt knudret kirtelvæv, som i tilfældet her.

Det er nævnets vurdering, at undersøgelsesresultatet kunne fortolkes af 1. reservelæge uden, at det var nødvendigt at forelægge resultatet ved konference.

Sammenfattende finder nævnet, at 1. reservelæge udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved fortolkningen af triple testens udfald.