Klage over henvisning til genoptræning kort tid efter operation af achillessene

Overlæge A har overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 16. august 2000 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Overlæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 30. juni, den 11. juli og den 25. september 2000 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Den 29. juni 2000 faldt ned fra en stige, således at hans højre fod kom i klemme. Efterfølgende kunne han ikke støtte på foden, og han henvendte sig derfor på skadestuen, , hvor man fandt tegn på en total overrivning af den højre achillessene.

Den 30. juni 2000 foretog overlæge B en operation af , hvor achillessenen på højre side blev sammensyet. Han planlagde derpå bandagering i 6 uger, instruerede i, hvordan han skulle bruge foden, og oplyste, at han skulle komme til ambulant kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorium, .

henvendte sig den 11. juli 2000 i ortopædkirurgisk ambulatorium, , fordi han havde fået tiltagende ondt omkring den højre fod og ankel. Overlæge B fjernede på den baggrund bandagen og tilså operationsarret uden at finde tegn på betændelse eller dyb årebetændelse (thrombophlebit). Herefter blev der på ny anlagt spidsfodsbandage, ligesom blev instrueret i at henvende sig igen, såfremt der ikke var bedring.

Den 24. juli 2000 blev på ny vurderet af overlæge B i ortopædkirurgisk ambulatorium, . Overlægen fandt arret velhelet, og der var fortsat ingen tegn på årebetændelse.

Den 1. august 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling, , idet der efter gipsfjernelse var opstået mistanke om dyb årebetændelse (dyb venøs thrombophlebit) og en ultralydundersøgelse havde vist en blodpropdannelse (thrombedannelse) i højre ben (svarende til den distale trediedel af vena femoralis samt vena poplitea og crus). Lægerne på medicinsk afdeling påbegyndte herefter straks blodfortyndende, medicinsk behandling.

Den 16. august 2000 blev undersøgt i ortopædkirurgisk ambulatorium, , af overlæge A, som fandt achillessenen velfungerende. angav, at der var hævelse af benet op ad dagen. På grund af den beskrevne blodprop blev der aftalt behandling med støttestrømpe, og overlæge A orienterede om at henvende sig til en fysioterapeut med henblik på venepumpeøvelser og genoptræning af musklerne generelt.

Ved en kontrol den 25. september 2000 fandt overlæge B, at operationssåret var velhelet, og at senen var intakt. Desuden fandt han normal bevægelighed med lidt stramning af senen i yderstilling. Da overlæge ikke fandt kliniske holdepunkter for en forlængelse af achillessenen, anbefalede han at fortsætte med fysioterapibehandling.

Efterfølgende blev den 27. september 2000 vurderet på , som tilbød fysioterapi. Ved den afsluttende kontrol den 2. januar 2001 fandt lægerne på , at achillessenen var fortykket men uøm. Der var normal bevægelighed i fodleddet og ingen tegn på achillesseneforlængelse. Der var fortsat nogen tilbagedannelse af muskulaturen i læggen på højre side.

Der er klaget over, at overlæge B ikke foretog en korrekt operation af s achillessene den 30. juni 2000, idet den blev for lang, og snittet blev lagt midt på hælen.

Endvidere er der klaget over, at overlæge B ikke foretog en korrekt behandling af den 11. juli 2000, hvorefter han fik en blodprop i benet.

Endelig er der klaget over, at overlægerne B og A ikke gav korrekt rådgivning om genoptræning af s achillessene, hvorved senen blev endnu længere.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge Bs operation af på ortopædkirurgisk afdeling, , den 30. juni 2000.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af operationsbeskrivelsen fremgår, at der ved operationen den 30. juni 2000 blev foretaget en enkel sammensyning af seneenderne uden anvendelse af supplerende forstærkning/plastik. Achillessenen blev sammensyet med kirurgisk sytråd (suturmateriale), hvorefter huden blev lukket. Der blev anlagt en lav cirkulær bandage med foden i let spidsfod. Der blev herpå planlagt en samlet bandagering på i alt 6 uger, idet der dog efter 3 uger skulle foretages fjernelse af stingene (suturfjernelse) med anlæggelse af en ny bandage.

Nævnet kan hertil oplyse, at det i forbindelse med achillessenesprængninger hos yngre, aktive patienter er normalt at foretage operativ behandling med sammensyning af senen.

Det er i operationsbeskrivelsen endvidere anført, at der ved operationen blev foretaget et let buet snit. Af klagers redegørelse fremgår det imidlertid, at arret ligger midt over hælen med deraf følgende tryk fra fodtøj. I en speciallægeerklæring af 24. juli 2001 fra Patientforsikringen er det anført, at det 6 cm lange ar opadtil er beliggende umiddelbart udenfor (lateralt for) senen, mens den nederste del er beliggende over hælbenet. Speciallægen bemærker i sin afsluttende vurdering, at arret giver anledning til hælproblemer hos .

Nævnet kan hertil oplyse, at snitføringen ved operationer for sprængt achillessene kan variere. Almindeligvis anbefales det dog at undlade en snitføring midt over nederste del af senen og midt over hælbenet af hensyn til efterfølgende trykgener. Oftest anbefales en snitføring indvendigt for midtlinien for at undgå en mulig beskadigelse af en hudnerve (nervus suralis), som ligger tæt på senen udvendigt.

Endvidere fremgår det af journalen, at der blev fundet tegn på seneforlængelse hos ved en undersøgelse af en speciallæge den 25. oktober 2000. Ved to undersøgelser på den 27. september 2000 og den 2. januar 2001 var der imidlertid ikke tegn på forlængelse. Ved afgørelse af 18. oktober 2001 af s skadesanmeldelse til Patientforsikringen blev der dog fundet holdepunkter for en seneforlængelse, blandt andet fordi der blev fundet en væsentlig overstrækningsevne i anklen.

Nævnet kan hertil oplyse, at det ved en operation ikke er muligt at sætte de meget trevlede seneender præcist sammen, således som det eksempelvis kan gøres ved to knoglebrudender, for derved at sikre den korrekte længde af senen. Selv ved en sammenligning med den spontane, afslappede stilling på det raske ben kan det være vanskeligt at bedømme den præcise stramningsgrad, som knuden på sytrådenene skal påføres. Oftest vil der dog snarere være en tendens til at stramme for meget for at få god kontakt imellem seneenderne, hvorimod det er velkendt, at der ved konservativ (ikke-operativ) behandling er en større hyppighed af opheling med forlængelse.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at det ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan fastslås, at der ved operationen den 30. juni 2000 opstod en forlængelse af achillessenen.

Nævnet finder herefter, at overlæge B har levet op til almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med operationen af den 30. juni 2000 på ortopædkirurgisk afdeling, . Det havde dog været hensigtsmæssigt, om operationssnittet ikke var blevet lagt midt hen over hælbenet.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge Bs kontrol af på ortopædkirurgisk afdeling, , den 11. juli 2000.

Nævnet kan oplyse, at der i Danmark ikke er nogen fast praksis for at give forebyggende medicinsk behandling overfor blodpropdannelse, især ikke til yngre mennesker, selv om der er en vis, men sjælden, forekomst af dyb årebetændelse ved operativ behandling.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge B ved kontrollen den 11. juli 2000 på grund af s klager fjernede bandagen og efterså såret. Samtidig kontrollerede han, at der ikke var tegn på en blodprop i venerne (trombophlebit). Da han fandt normale forhold, informerede han i at henvende sig igen, såfremt der ikke opstod bedring af tilstanden.

Videre fremgår det af journalen, at ved indlæggelsen den 1. august 2001, det vil sige ca. 3 uger senere, havde tiltagende smerter og temperaturforhøjelse. Ved en ultralydskanning blev der påvist dyb årebetændelse i venstre ben.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det på det foreliggende grundlag ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan fastslås, at der var dyb årebetændelse allerede ved kontrollen den 11. juli 2000. Nævnet finder således ikke grundlag for kritik af overlæge Bs kontrol af den 11. juli 2000.

Patientklagenævnet finder grundlag for kritik af overlæge As behandling af på ortopædkirurgisk afdeling, , den 16. august 2000.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge A i forbindelse med den ambulante kontrol den 16. august 2000 rådgav om, at han via egen læge skulle få en henvisning til en lokal fysioterapeut med henblik på pumpeøvelser og generel genoptræning af muskulaturen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af overlæge As redegørelse af 19. januar 2001 fremgår, at han ved den ambulante kontrol den 16. august 2000, det vil sige 1½ måned efter skaden, opfattede senen som værende solidt lægt, således at der ikke var behov for at tage hensyn til senen i forbindelse med genoptræning.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at det af s klageskrivelse fremgår, at han som følge af overlæge As rådgivning påbegyndte genoptræning af senen med almindelig belastning samt ved udstrækning af senen.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis at anbefale pumpeøvelser og genoptræning af muskulaturen, for såvidt angår den videre behandling af en blodprop i benet.

Imidlertid kan nævnet videre oplyse, at det ikke er forventeligt, at der, selv ved et ukompliceret forløb, vil være opnået tilnærmelsesvis fuld styrke i senen 1½ måned efter operationen. Belastning af senen med stor kraft, herunder udspænding med stor styrke, vil således kunne give anledning til skred i sammensyningsområdet.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge As anbefaling af kraftig genoptræning samt udstrækning af achillessenen i det konkrete tilfælde, hvor kun 1½ måned tidligere var blevet opereret for sprængt achillessene, var under almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår videre af s klageskrivelse, at overlæge A ved undersøgelsen den 16. august 2000 ikke fandt det nødvendigt, at fortsat havde indlæg under hælen for at beskytte achillessenen.

Nævnet kan hertil oplyse, at anbefalningerne omkring anvendelse af hælforhøjelse efter operation af en sprængt achillessene ikke er helt entydige. Det er almindeligt at anbefale hælforhøjelse i 2-3 måneder i tilslutning til en 6 ugers bandageringsperiode, for herved dels at undgå strækning af sammensyningsstedet og dels mindske risikoen for fornyet sprængning af senen, indtil senen har opnået god styrke. I flere nyere undersøgelser er der imidlertid beskrevet behandlingsforløb, hvor der fra starten efter operationen tillades gang uden hælforhøjelse, i de første uger dog under kontrollerede forhold med en opadførings-begrænsende bandage/-skinne. En fordel herved beskrives at være den omstændighed, at der fra starten er en vis spænding på senen, som kan give en mulig helingsstimulering af senen og samtidig kan modvirke tendensen til tilbageføring (atrofi) af lægmuskulaturen.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge As rådgivning i forbindelse med brugen af hælforhøjelse var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge Bs behandling af på ortopædkirurgisk afdeling, , den 25. september 2000.

Nævnet har lagt vægt på, at overlæge B ved sin undersøgelse den den 25. september 2000 fandt, at operationssåret var velhelet og achillessenen intakt.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der den 25. september 2000 var forløbet ca. 3 måneder siden sammensyningen af s achillessene, og at overlæge B på denne baggrund ordinerede genoptræning i form af styrketræning.

Nævnet kan hertil oplyse, at det 3 måneder efter en operation af en achillessene er forventeligt at finde en næsten fuldstændig opheling af senen, hvorfor styrketræning af de omkringliggende muskler er vigtig, blandt andet for at øge muskeltrækket af senen.

Endelig finder nævnet anledning til at bemærke, at Patientforsikringen i henhold til lovgivningen skal vurdere, hvorvidt en behandling har været i overensstemmelse med bedste specialiststandard, mens Patientklagenævnet skal vurdere, hvorvidt en behandling har været i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Selv om behandlingen ikke er i overensstemmelse med bedste specialistsstandard, er dette ikke ensbetydende med, at lægen har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.