Klage over apoteks udlevering af forkert medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> og farmakonom <****> for deres ekspedition af <****> den 14. eller 15. februar 2001 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

 

Hændelsesforløb

Den 5-årige havde som nyfødt fået diagnosticeret adenogenitalt syndrom (en lidelse, der skyldes overproduktion af mandlige kønshormoner fra binyrebarken). Hun blev derfor blandt andet behandlet med præparatet Hydrocortison.

Den 13. februar 2001 henvendte s far sig på Apotek for at få udleveret de af lægen ordinerede Hydrocortison tabletter. Da tabletterne ikke var på lager, blev de samme dag af Apotek ved telefax bestilt på Apotek, som imidlertid ved en fejltagelse i stedet sendte Hydroconbitartrat tabletter, 5 mg, til Apotek, hvor tabletterne blev modtaget den 14. februar 2001.

Farmakonom og farmakonom , Apotek, foretog den 14. eller 15. februar 2001 1. og 2. kontrol af ekspeditionen, men opdagede ikke, at der var uoverensstemmelse mellem ordinationen (Hydrocortison) og de fremsendte tabletter (Hydroconbitartrat), og etiketterede og udleverede disse til som Hydrocortisontabletter.

Den 21. februar 2001 blev indlagt akut på børneafdelingen, , med en svær binyrebarkinsufficienskrise. Lægerne konstaterede, at årsagen til tilstanden var, at hun var blevet behandlet med Hydroconbitartrat i stedet for det ordinerede præparat, Hydrocortison.

Klagen

Der er klaget over følgende:

-at der fra Apotek fejlagtigt blev udleveret Hydroconbitartrat, 5 mg 100 stk., i stedet for Hydrocortison samtidig med, at præparatet var forsynet med den sædvanlige etiket med angivelse af binyrebarkhormon 1 tabl. x 2 dgl.

Nævnets afgørelse af klagen

Farmakonom og farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale ved deres ekspedition af den 14. eller 15. februar 2001 på Apotek.

Begrundelse

Det fremgår sagen, at som nyfødt fik diagnosticeret en lidelse i binyrerne (adenogenitalt syndrom), og at hun blandt andet var i behandling med Hydrocortison tabletter.

Ifølge farmakonom og farmakonom foretog de den 14. eller 15. februar 2001 1. og 2. kontrol af ekspeditionen, men opdagede ikke, at der var uoverensstemmelse mellem ordinationen (Hydrocortison) og de fremsendte tabletter (Hydroconbitartrat), som de derfor udleverede til .

Dette fremgår endvidere af apoteker s udtalelse til sagen, at det ved modtagelsen af tabletterne på Apotek fra Apotek ikke blev bemærket, at der var blevet sendt Hydroconbitartrat tabletter.

Nævnet kan oplyse, at Hydroconbitartrat virker smertestillende og hostedæmpende og ligger tæt på morfin/codein. Hydrocortison er derimod et binyrebarkhormon, der i den aktuelle sammenhæng er givet som substitutionsterapi.

Nævnet finder, at farmakonom og farmakonom ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed, da de ved deres kontrol af medicinen den 14. eller 15. februar 2001 ikke konstaterede uoverensstemmelsen mellem det ordinerede og det kontrollerede præparat.