Klage over udlevering af stærkere tabletstyrke end anført på recepten

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere apoteker , farmakonom og , Apotek, for deres behandling af den 15. marts 2001 i forbindelse med udleveringen af tablet Celebra.

Sagsnummer:

0229703

Offentliggørelsesdato:

1. oktober 2004

Faggruppe:

Apotekere, Farmakonomer

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere apoteker <****>, farmakonom <****> og <****>, <****> Apotek, for deres behandling af <****> den 15. marts 2001 i forbindelse med udleveringen af tablet Celebra.

 

Hændelsesforløb



henvendte sig den 15. marts 2001 på Apotek med en recept på tablet Celebra 100 mg, 20 stk., med doseringen 1 tablet 2 x dagligt. Celebra i styrken 100 mg var imidlertid afregistreret pr. 5. marts 2001, og i stedet fik udleveret Celebra 200 mg, 10 stk. med råd om at tage 1 tablet dagligt i stedet for.

tog derefter en tablet og følte sig ikke dårligere, end hun plejede efter gigtmedicin, hvorfor hun dagen efter tog yderligere en tablet. Dette medførte imidlertid kvalme og svimmelhed, der varede i to dage.

Efter at have diskuteret problemet med sin læge gik tilbage til Apotek for at få medicinen byttet. Dette endte dog med, at apoteket beholdt medicinen, og fik ikke noget andet i stedet.

Klagen



Der er klaget over følgende:

• at ved henvendelse på Apotek fik udleveret en stærkere tabletstyrke end anført på recepten.

har oplyst, at hun gjorde opmærksom på, at hun ikke så godt kunne tåle gigtmedicin og spurgte, om det alligevel var i orden at indtage dobbelt dosis på én gang, hvilket det var. Ved efterfølgende indtagelse fik det imidlertid dårligt.

Nævnets afgørelse af klagen



Apoteker , farmakonom og har handlet fagligt korrekt ved deres behandling af den 15. marts 2001 på Apotek. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om havde taget kontakt til den receptudstedende læge.

Begrundelse



Af apoteker s udtalelse til sagen fremgår, at grunden til, at fik udleveret Celebra 200 mg i stedet for den ordinerede 100 mg, var, at 100 mg's styrken var afregistreret kort forinden. Apoteker har endvidere anført, at det er normal praksis, at der skal rettes henvendelse til receptudstederen (lægen), når en recept giver anledning til tvivl eller rettelser. At omtalte for apotekspersonalet, at hun havde problemer med at tåle stærkere gigttabletter, talte yderligere for at rette henvendelse til receptudstederen. Apoteker konkluderer derfor, at der blev begået en fejl fra apotekets side. Apoteker har oplyst, at der på denne baggrund vil blive udarbejdet en detaljeret instruks, der skal forebygge gentagelser.

Af farmakonom s udtalelse fremgår, at hun den pågældende dag arbejdede i recepturen og fik recep-ten med ordinationen på Celebra 100 mg, 1 tablet 2 x dagligt. Da den pågældende styrke var afregistreret samtidig med at fabrikanten anbefalede at bruge 200 mg, 1 x dagligt i stedet, konfererede hun med apoteker , og man blev enige om at udlevere den stærkere tablet. Samtidig blev personalet ved udleverings-skranken orienteret, således at kunne få information om ændringen. Farmakonom anfører, at det rigtige havde været at kontakte receptudstedende læge.

Af farmakonom s udtalelse til sagen fremgår, at hun udleverede medicinen til , men ikke husker den pågældende ekspedition. Farmakonom har anført, at hun plejer at spørge sig for, når der er tvivlsspørgsmål, og at der må være sket en fejl, såfremt hun uden videre har forklaret for , at det ikke ville gøre nogen forskel, såfremt hun tog tabletter af den dobbelte styrke.

I det foreliggende tilfælde havde leverandøren udsendt orientering om, at doseringen nu var 1 tablet dagligt. Af informationen fremgik, at ”med Celebra behøver du kun at give 200 mg 1 gang dagligt ...”.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at udleveringen af Celebra i dobbelt styrke, dog kun til indtagelse 1 gang dagligt fremfor 2, var fagligt ukorrekt, idet den på recepten angivne styrke var afregistreret, idet leverandøren havde orienteret om, at doseringen nu var 200 mg 1 gang dagligt, og idet blev informeret om styrkeændringen. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om farmakonom havde taget kontakt til den receptudstedende læge på grund af styrkeændringen, da angav ikke at kunne tåle stærkere gigttabletter.