Klage over utilstrækkelig behandling og tilsyn hermed af bindevævssygdom (arteritis temporalis)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for behandlingen af <****> den 22. september 2000 på reumatologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke i øvrigt grundlag for at kritisere de involverede læger på reumatologisk afdeling, <****>, for deres behandling af <****> i perioden fra den 1. september til den 20. oktober 2000.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de involverede læger på psykiatrisk afdeling, <****>, for deres behandling af <****> i perioden fra den 22. september til den 20. oktober 2000.

 

Hændelsesforløb

Den 11. august 2000 blev indlagt på reumatologisk afdeling, , på grund af mistanke om en bindevævssygdom (arteritis temporalis). Der blev allerede samme dag iværksat behandling med Prednisolon i høj dosis (70 mg daglig).

Den 14. august 2000 blev det besluttet at reducere prednisolondosis til 40 mg daglig. Den 21. august 2000 fik symptomer fra mave-tarmkanalen, hvorfor der blev iværksat behandling med Pantoloc mod mavesårssymptomer.

Den 24. august 2000 blev det besluttet at øge prednisolondosis til 60 mg daglig, idet der var sket en stigning i CRP (blodprøve, der kan indicere, om der er en betændelsesreaktion). Den 28. august 2000 blev , der havde været dagpatient, indlagt stationært på medicinsk afdeling på grund af frisk blødning fra endetarmen. Ved en kikkertundersøgelse af tyktarmen den efterfølgende dag fandt man, at hun havde divertikler, men der var ingen tegn på frisk blødning fra disse. Da der ikke blev fundet anden blødningskilde, mente man dog, at blødningen måtte stamme fra disse divertikler.

Den 30. august 2000 besluttede overlæge A, reumatologisk afdeling, at prednisolondosis skulle fortsætte uændret med 60 mg pr. døgn, indtil CRP var under 5 mg/l. Den 1. september 2000 blev overflyttet til reumatologisk afdeling og overgik til dagpatientstatus. Hun havde været undersøgt i en øjenklinik samme dag, hvor man ikke havde fundet tegn på en komplikation (iskæmisk opticus påvirkning), der forekommer ved arteritis temporalis.

Den 12. september 2000 var CRP faldet til 6, hvorfor man forsøgte at nedtrappe prednisolondosis til 50 mg. Den 15. september 2000 var CRP 4, og prednisolondosis blev reduceret til 25 mg daglig.

Den 19. september 2000 havde let temperaturforhøjelse, og der var CRP stigning til 42, hvorfor det blev besluttet at forhøje prednisolondosis til 40 mg. Der var mistanke om en urinvejsinfektion, og behandling herimod blev iværksat. var dagen før via sin egen læge påbegyndt antidepressivbehandling med Cipramil 10 mg daglig, og behandlingen blev forsat på .

Den 20. september 2000 var der mistanke om en blodprop eller blødning i hjernen, hvorfor der blev ordineret en CT-skanning af hjernen, der dog ikke viste tegn herpå. Hverken bloddyrkning eller urindyrkning havde givet mistanke om en infektion, og prednisolondosis blev samme dag sat op til 90 mg og næste dag til 100 mg daglig.

Den 22. september 2000 beskrev overlæge A tilstanden som en forværring i grundlidelsen (arteritis temporalis) efter reduktion af prednisolondosis. Overlægen fastholdt en prednisolondosis på mindst 75 mg daglig, indtil CRP var nul. Overlægen fandt endvidere, at var i en akut konfusionstilstand, og blev samme dag efter et akut psykiatrisk tilsyn flyttet til psykiatrisk afdeling, .

Ved undersøgelse i psykiatrisk afdeling fremtrådte udtalt konfus. Tilstanden var præget af manglende orienteringsevne, hallucinationer og depressive symptomer. Den psykiatriske tilstand blev bedret på en lille dosis antipsykotisk medicin samt antidepressiv behandling.

Den 23. september 2000 tilså 1. reservelæge , som fremtrådte konfus.

Den 24. september 2000 tilså 1. reservelæge atter . Han kunne ikke måle blodtrykket på venstre arm og noterede i journalen, at han, da man ikke kunne få fat på i weekenden, kontaktede den medicinske bagvagt.

Den 25. september 2000 var der medicinsk tilsyn af , idet der var vanskeligheder med at måle blodtrykket og mistanke om, at grunden hertil var en karlidelse. Ved det medicinske tilsyn blev der imidlertid ikke fundet en behandlingskrævende karlidelse.

Den 28. september 2000 fandt overlæge , at CRP var steget til 228, og der var atter mistanke om en urinvejsinfektion. Den 29. september 2000 undersøgte overlæge og havde i forbindelse hermed en samtale med hendes døtre. Mistanken om urinvejsinfektion blev bekræftet ved en urinstixprøve den 1. oktober 2000, og der blev iværksat behandling herimod den efterfølgende dag.

Den 4. oktober 2000 ordinerede overlæge et reumatologisk tilsyn, som fandt sted den 6. oktober 2000. Ved tilsynet ordinerede 1. reservelæge uændret prednisolonbehandling 75 mg daglig, idet han anså CRP forhøjelsen, som forårsaget i hvert fald delvis af urinvejsinfektionen.

Fra den 16. til den 19. oktober 2000 skete der en stigning i CRP fra 72 til 246, og den 20. oktober 2000 blev der bestilt reumatologisk tilsyn og kardiologisk tilsyn. Senere samme dag konfererede reservelæge med bagvagten på medicinsk afdeling, og det blev vurderet, at skulle overflyttes til medicinsk afdeling samme dag. Ved en undersøgelse i medicinsk afdeling blev bugvæggen fundet let diffust øm, med der var ingen indirekte ømhed. Bughulen var blød og uden organforstørrelser eller abnorme udfyldninger.

Ved en undersøgelse den 21. oktober 2000 blev bugvæggen fundet udspilet og med udtalt ømhed nedadtil i venstre side. Der var temperaturforhøjelse til 39,1. Tilstanden blev opfattet som sepsis (blodforgiftning), højst sandsynlig udgående fra et fokus i mave-tarmkanalen, som meget vel kunne være betændelse i de tidligere påviste divertikler. Ved et kirurgisk tilsyn erklærede man sig enig i denne vurdering, idet man noterede, at de forholdsvis beskedne symptomer fra maven kunne skyldes, at den høje prednisolondosis kamuflerede kraftigere symptomer. Ved en ultralydsundersøgelse og en CT-skanning blev der påvist store byldedannelser, formentlig udgået fra betændelse i divertiklerne.

Ved tilsyn fra reumatologisk afdeling den 21. oktober 2000 blev prednisolondosis nedsat til 50 mg og med henblik på udtrapning, så længe mistanken om sepsis bestod. Denne beslutning blev senere ændret til vedligeholdelse på en lavere dosis Prednisolon, idet der var mulighed for at den konstaterede diverticulitis kunne være et led i grundsygdommen. De påviste byldedannelser blev behandlet med drænage og skylning.

Den 24. oktober 2000 blev det konstateret, at der var fistel fra en mindre byld til bughulen. Det blev besluttet at observere tilstanden, og ved tegn på bughindebetændelse skulle opereres.

Den 25. oktober 2000 blev det noteret, at det ved en ultralydskontrol var konstateret, at der ikke længere var aktiv byldedannelse, og at yderligere kirurgisk intervention ikke blev nødvendig. Det blev besluttet, at kunne tilbageflyttes til psykiatrisk afdeling, men forinden ønskede man tilsyn fra reumatologisk afdeling. Ved dette tilsyn blev det den 26. oktober 2000 besluttet, at nedtrapning af Prednisolon skulle fortsætte med 5 mg pr. uge til 20 mg daglig.

Ved et psykiatrisk tilsyn den 27. oktober 2000 fandt man, at s psykiatriske symptomer var reduceret væsentligt i takt med aftrapning af Prednisolon.

Den 30. oktober 2000 var der på ny temperaturforhøjelse. Ved en ultralydsundersøgelse og en CT-skanning den næste dag var der på ny tegn på byldedannelse. Det blev besluttet at anlægge dræn, efter at havde erklæret sig indforstået hermed. Temperaturforhøjelsen holdt sig til trods for antibiotisk behandling ifølge resistensbestemmelse.

Den 4. november 2000 indtrådte der en forværring af tilstanden, idet blev dårlig med umåleligt blodtryk og svag, uregelmæssig puls. Efter iværksat behandling rettede tilstanden sig. Den 5. november 2000 var tilstanden atter dårlig med påskyndet vejrtrækning, og senere samme dag afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på reumatologisk afdeling ikke selvstændigt foranstaltede tilsyn af efter overflytning til psykiatrisk afdeling, idet hun af var blevet sat i behandling med en høj dosis Prednisolon for arteritis temporalis.

2. At lægerne på psykiatrisk afdeling ikke på tilstrækkelig vis henviste til tilsyn af reumatologisk afdeling.

Det er som begrundelse for klagen blevet anført, at det var reumatologisk afdeling, der havde ekspertisen vedrørende arteritis temporalis.

3. At lægerne ikke tidligere blev opmærksomme på, at havde problemer fra mave-tarmkanalen.

4. At lægerne på psykiatrisk afdeling først den 20. oktober 2000 foranstaltede overflytning af til en anden afdeling.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 22. september 2000 på reumatologisk afdeling.

De læger på reumatologisk afdeling, der i øvrigt var involveret i behandlingen af i perioden fra den 1. september til den 20. oktober 2000, har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Af journalen fremgår, at blev indlagt akut på medicinsk afdeling den 11. august 2000 på mistanke om arteritis temporalis. Denne mistanke blev opretholdt ved indlæggelsen, og der blev bestilt biopsi af arterie temporalis. Hun blev sat i højdosis predniso-lonbehandling med 70 mg i døgnet.

Samme dag blev overflyttet til reumaotlogisk afdeling, hvor der blev foretaget et resume af sygehistorien og en objektiv undersøgelse, samt en vurdering af, at der var stor mistanke om arteritis temporalis. Prednisolonbehandlingen på 70 mg (1 mg pr.kg/døgn) blev nedsat til 60 mg. Den 14. august 2000 blev prednisolondosis reduceret til 40 mg dagligt.

Den 15. august 2000 blev der ifølge journalen foretaget en temporalisbiopsi, der blev besvaret den 17. august 2000 med typisk kæmpecellearteritis forenelig med arteritis temporalis. Dosis blev den 24. august 2000 på grund af stigende CRP øget til 60 mg på trods af, at det af journalen fremgik, at var fuldstændig velbefindende. Hun blev udskrevet med 60 mg Prednisolon.

Den 28. august 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling med frisk blødning fra endetarmen, hvilket viste sig at være divertikelblødning, og hun blev herefter den 1. september 2000 overflyttet til reumatologisk afdeling, hvor Prednisolon blev nedtrappet til 50 mg den 12. september 2000.

Den 15. september 2000 blev Prednisolon yderligere reduceret til 25 mg, og den 19. september 2000 var der mistanke om blærebetændelse, hvorefter Prednisolon blev øget til 40 mg på grund af CRP-stigning fra 4 til 42. Den 21. september 2000 blev Prednisolon øget til 100 mg i døgnet, og ved stuegang den 22. september 2000 anførte overlæge A i journalen, at havde fået en akut psykisk reaktion, og at Prednisolon skulle fortsætte i dosis på mindst 75 mg dagligt, indtil CRP var nul.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at havde en biopsiverificeret arteritis temporalis.

Nævnet kan oplyse, at en sådan tilstand sædvanligvis kræver højdosis Prednisolon, det vil sige i størrelsesordenen 1 mg pr. kg/døgn, hvilket for svarede til 60-75 mg i døgnet. En sådan dosis skal dog ikke fastholdes i mange dage, og en kendt bivirkning til behandlingen er konfusion på grund af hjerneødem. Behandlingen skal nedtrappes i takt med patientens bedrede almentilstand og aftagende symptomer, og CRP kan ikke tillægges afgørende vægt, når patienten som i det foreliggende tilfælde har symptomer på en akut urinvejsinfektion.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A ikke har levet op til almindelig anerkendt faglig standard, idet overlægen den 22. september 2000 foreslog en mindstedosis af Prednisolon til 75 mg dagligt, indtil CRP var nul, og idet overlægen ikke var tilstrækkelig opmærksom på, at s konfusion kunne være udløst af den høje prednisolondosis, samt lagde afgørende vægt på CRP som den styrende faktor for nedtrapningen af Prednisolon.

Det er nævnets opfattelse, at man bør lade sig vejlede både af patientens kliniske tilstand og laboratoriesvarene, og at overlæge A burde have foranstaltet regelmæssige tilsyn fra reumatologisk afdeling i forbindelse med beslutningen om at overflytte til psykiatrisk afdeling.

For så vidt angår det reumatologiske tilsyn, som psykiatrisk afdeling anmodede om den 4. oktober 2000 med henblik på den fremtidige prednisolonaftrapning, og som blev effektueret den 6. oktober 2000 af 1. reservelæge , fremgår det af journalnotatet af 4. oktober 2000 fra , at var i klinisk bedring med hensyn til sin arteritis temporalis.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at der ikke var tale om en akut problemstilling, og at lægerne på reumatologisk afdeling derfor ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved først at efterkomme anmodningen om tilsynet den 6. oktober 2000.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger på psykiatrisk afdeling, der var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med foranstaltning af tilsyn fra reumatologisk afdeling.

Begrundelse

Af journalen fremgår, at var indlagt på psykiatrisk afdeling fra den 22. september til den 20. oktober 2000. Overflyttelsen til psykiatrisk afdeling blev skønnet nødvendig, da det blev vurderet, at der var en selvmordsrisiko, og idet i konfusion flere gange havde forladt reumatologisk afdeling, hvor hun var indlagt.

Under indlæggelsen på psykiatrisk afdeling blev der jævnligt taget kontakt til medicinske afdelinger med henblik på den medicinske behandling. Således fremgår det af journalen, at der på indlæggelsesdagen blev konfereret vedrørende behandlingen af s arteritis temporalis. Igen den 24. september 2000 blev der konfereret med medicinsk bagvagt, da det ikke var muligt at konferere med reumatologiske læger, og den efterfølgende dag var lægerne bekymrede for s elektrokardiogram og manglende mulighed for at måle blodtryk, hvorfor der blev bestilt medicinsk tilsyn.

Den 27. september 2000 konfererede man atter med medicinsk afdeling, da der var mistanke om
hjerneødem, og idet man ville afklare den videre behandling. Den følgende dag blev der i journalen noteret høj CRP, hvilket blev konfereret med en bagvagt, formodentlig på en medicinsk afdeling, og det blev vurderet, at der kunne være tale om en infektion. Der blev taget prøver med henblik på udredning.

Af overlæge s udtalelse til sagen fremgår, at han den 29. september vurderede, at CRP-stigningen formentlig var forårsaget af en urinvejsinfektion, og at der ikke var akut behov for henvendelse til reumatologisk afdeling, men at man skulle afvente svarene på en dyrkning og resistensbestemmelse.

Den 2. oktober 2000 blev det noteret, at der var tegn på urinvejsinfektion, og blev sat i antibiotisk behandling herfor. Den 4. oktober 2000 blev det i journalen noteret, at blodprøver for betændelsesreaktionen var bedret. Den antibiotiske behandling blev endvidere ændret efter resultatet af dyrkning af bakterier i urinen. Samme dag ønskede man en vurdering af den medicinske behandling, og der blev sendt en anmodning om tilsyn til reumatologisk afdeling.

Den 11. oktober 2000 forelå resultatet af den reumatologiske vurdering, og anbefalingerne derfra blev fulgt fra psykiatrisk afdeling. Elektrokardiogram viste en langsom hjerterytme, og man bad om en vurdering fra den kardiologiske afdeling. Der blev ikke derfra fundet grund til yderligere udredning.

Den 18. oktober 2000 blev det i journalen noteret, at de blodprøver, der var taget for betændelsesreaktion, var under bedring, og den 20. oktober 2000 blev det noteret, at havde et lavt blodtryk og en langsom puls, og der blev anmodet om en vurdering fra både reumatologisk og kardiologisk afdeling. Samme dag blev overflyttet til medicinsk afdeling.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at lægerne på psykiatrisk afdeling jævnligt og i tvivlstilfælde har konfereret og bedt om tilsyn fra relevante medicinske specialafdelinger, hvorfor nævnet finder, at lægerne på psykiatrisk afdeling har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. og 4. klagepunkt

De involverede læger på psykiatrisk afdeling har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af s mave-tarmproblemer eller ved først den 20. oktober 2000 at have foranstaltet overflytning til en anden afdeling.

Begrundelse

Af journalen fremgår, at under opholdet på psykiatrisk afdeling udviste adskillige psykiatriske symptomer, blandt andet desorientering, selvmordstanker, usammenhængende tankegang, og der var endvidere mistanke om hallucinationer.

Efter beskrivelsen i den psykiatriske journal var sindssyg (psykotisk) på indlæggelsestidspunktet. Den behandling med psykofarmaka, hun modtog under indlæggelsen blev ændret primært til et andet antidepressivt medikament (Remeron), og hun blev endvidere sat i behandling med antipsykotisk medikament (Cisordinol). Den psykiske tilstand blev bedret herunder. De psykotiske symptomer svandt, hvorimod de depressive symptomer blev mere fremtrædende, som beskrevet i journalen den 4. oktober 2000.

Den 18. oktober 2000 blev beskrevet som uden psykotiske symptomer og formodentlig i neutral stemning, men irritabel og latent aggressiv. Den 20. oktober 2000 blev hun overflyttet til medicinsk afdeling.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at under hele indlæggelsen på psykiatrisk afdeling frembød psykiske symptomer.

Af journalen fremgår, at lægerne på psykiatrisk afdeling allerede i slutningen af september 2000 var opmærksomme på, at havde en infektion. Da der blev fundet infektion i urinen, vurderede man, at infektionsfokus var fundet. Det viste sig derefter, at den givne antibiotiske behandling var ineffektiv, og den blev ændret i henhold til dyrkningssvar. I løbet af oktober 2000 blev blodprøverne, som indicerede betændelsesreaktion, bedret, og en forværring i prøverne blev først observeret ved de prøver, som blev taget dagen inden s overflytning til medicinsk afdeling.

Ifølge overlæge s udtalelse af 5. oktober 2001 havde ikke symptomer, som gav anledning til at formode aktiv sygdom i mave-tarmkanalen.

Ifølge udtalelsen fra reservelæge fremførte på intet tidspunkt klager, som kunne give mistanke om sygdom i mave-tarmkanalen. Hun gav ifølge reservelæge ikke udtryk for at have ondt i maven eller for ændret afføringsmønster, kvalme eller opkastning. Der blev heller ikke observeret objektive symptomer, der kunne give mistanke om sygdom i mave-tarmkanalen.

Der er intet noteret i journalen om klager fra , som kunne give mistanke om sygdom i mave-tarmkanalen, ligesom der intet er noteret om objektive symptomer herpå.

Af journalen fremgår, at formentlig havde en prednisolonudløst psykotisk tilstand, men at behandlingen med Prednisolon på grund af hendes legemlige lidelse ikke kunne ophøre.

Nævnet kan oplyse, at en sådan tilstand ofte har et forløb med et broget symptombillede. Det er ofte problematisk at afgøre hos patienter, der både har psykiatriske symptomer og legemlig lidelse, hvornår en given patient har overvejende psykiske eller overvejende legemlige symptomer, og dermed hvornår en overflytning mellem afdelinger bør finde sted.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det aktuelle forløb har været kompliceret af flere samtidige legemlige lidelser og af s psykiske tilstand. Samtidig har tilstanden været kompliceret af, at det har været svært at følge blodtrykket. Først ved blodprøverne taget dagen inden overflytningen til medicinsk afdeling var der mistanke om, at der kunne være en ny infektion.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at lægerne på psykiatrisk afdeling har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres vurdering af s tilstand.