Indberetning af fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> natten mellem den 6. og 7. februar 2001 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere plejehjemsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 7. februar 2001 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

NNV var en alkoholdement plejehjemsbeboer, der blandt andet led af dårligt hjerte, og som fik Truxal (antipsykotika). Han boede på 3. sal på . På 5. sal boede NNX, som var en yngre skizofren beboer, der hver aften fik 4 tabletter Leponex (antipsykotika) á 100 mg, 2 tabletter Rivotril (epilepsimedicin) á 2 mg og 1 tablet Imipramin (anti-depressiv medicin) á 25 mg.

Plejehjemsassistent var natten mellem den 6. og 7. februar 2001 ansvarshavende nattevagt og i vagt med social og sundhedsassistent , der var vikar fra et vikarbureau.

Den 6. februar 2001 havde aftenholdet ikke nået at give NNX (beboeren på 5. sal) sin aftenmedicin, hvorfor medicindoseringsæsken ved rapportgivningen blev givet til plejehjemsassistent , der bad social- og sundhedsassistent om at give NNX. medicinen. På doseringsæskens bund var angivet "NNX. A5".

Social- og sundhedsassistent var vikar og ikke bekendt med, at der fandtes to beboere med fornavnet NN. Hun gav fejlagtig NNV den medicin som NNX. skulle have haft. Dette gik op for plejehjemsassistent og social- og sundhedsassistent omkring kl. 3.00 om natten den 7. februar 2001. De gik herefter sammen op til NNV og vurderede hans tilstand, som de fandt normal. Plejehjemsassistent besluttede, at de to måtte skiftes til at observere NNV hver halve time.

Plejehjemsassistent var inde hos NNV en 4 - 5 gange og fandt ham nem at vække med pæne farver og normal respiration. Hun vurderede, at NNV i forvejen fik Truxal, som var et beslægtet præparat og fandt derfor ikke, at fejlindgivelsen kunne være farlig.

Plejehjemsassistent og social- og sundhedsassistent havde sammen tjekket medicinkardex for NNX og konstateret, at den medicin, som NNV fejlagtig fik, var sovemedicin, samt stærk smertestillende medicin.

Social- og sundhedsassistent fandt også, at NNV ved kontrollerne var kontaktbar og orienteret i tid og sted. Plejehjemsassistent skrev i kardex om fejlen.

Plejehjemsassistent og social- og sundhedsassistent slog ikke medicinen op i Lægemiddelkataloget, og de kontaktede ikke læge eller overordnede, før vagten sluttede og NNV kl. 8.00 fik det dårligt.

Det er til politirapporten oplyst, at der ikke findes interne regler på stedet om, hvorledes denne type sag skal håndteres.

Ved indbringelse på s skadestue kl. 9.15 var NNV bevidstløs og havde vejrtrækningsvanskeligheder. Analyser for forgiftninger var negative. Skanning af hjernen afslørede følger efter tidligere blodprop i hjernen. Der var mistanke om, at NNV kunne have haft et epileptisk anfald, men den endelige årsag til bevidstløsheden blev aldrig helt afklaret. NNV vågnede gradvist op og blev udskrevet i sin habitualtilstand til .

En ledende overlæge fra hospitalet konkluderede, at årsagen til bevidstløsheden var uklar, og middelbart blev det skønnet, at bevidstløsheden ikke alene kunne forklares ud fra den medicin, som NNV fejlagtig indtog omkring midnat mellem den 6. og 7. februar 2001. Efter overlægens skøn havde der ikke været tale om, at NNV på noget tidspunkt havde været i livsfare.

Indberetningen
Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. social- og sundhedsassistent for hendes behandling af NNV natten mellem den 6. og 7. februar 2001,

2. plejehjemsassistent for hendes behandling af NNV den 7. februar 2001.

Nævnets afgørelse af 1. punkt i indberetningen
Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af NNV natten mellem den 6. og 7. februar 2001. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse
Social og sundhedsassistent gav NNV noget medicin, der var ordineret til en anden beboer.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent gennem sin uddannelse var kvalificeret til uddeling af medicin, og finder ikke, at det forhold at hun af vikarbureauet var henvist som sygehjælper har betydning for omfanget af det selvstændige ansvar i forbindelse med medicingivningen.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at en korrekt sikring af identitet på såvel medicin som modtager af medicinen, er af så væsentlig betydning for sikkerheden, at en undladelse heraf må betragtes som udtryk for grov forsømmelse. Nævnet finder dog i den aktuelle sag, at s praksis for mærkning af doseringsæsker i væsentlig grad har bidraget til fejlens opståen. På denne baggrund finder nævnet ikke, at social- og sundhedsassistent har udvist grov forsømmelse i forbindelse med medicingivningen.

Nævnet finder derfor, at social og sundhedsassistent ikke har handlet faglig korrekt ved sin behandling af natten mellem den 6. og 7. februar 2001. Det skal desuden indskærpes overfor social og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 2. punkt i indberetningen
Plejehjemsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af NNV den 7. februar 2001. Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse
Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til politiet mente hun, at de skulle ringe til Lægevagten og tale om eventuel indlæggelse/udpumpning, men plejehjemsassistent skulle have sagt, at dette ikke var nødvendigt, men at han blot skulle observeres, og der skulle tages værdier på ham.

Det er nævnets opfattelse opfattelse, at der ved fejlmedicinering med receptpligtigt medicin generelt bør indhentes en lægelig vurdering af eventuelt akut behandlingsbehov. Det er således nævnets opfattelse, at plejehjemsassistent ikke skønnede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin vurdering af behovet for at kontakte en læge i forbindelse med fejlmedicineringen af NNV.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at plejehjemsassistent straks iværksatte en tæt og relevant overvågning af NNVs tilstand efter konstatering af fejlmedicineringen.

Samlet finder nævnet, at plejehjemsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af NNV den 7. februar 2001. Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke, idet hun på trods af opfordring herom ikke tilkaldte læge.