Indberetning om manglende reaktion fra hjemmeplejen på et nødkald fra en patient med iltapparat

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere hjemmesygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 27. marts 2001, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere gruppeleder, sygehjælper A for hendes behandling af <****> den 27. marts 2001.

Hændelsesforløb

på 72 år havde igennem en periode været sløj og sengeliggende det meste af tiden, idet hun havde dårlige lunger og deraf følgende vejrtrækningsproblemer. Hun havde iltapparat i hjemmet og et nødopkald til hjemmeplejen, hvis hun havde brug for akut hjælp. Nødkaldet bar hun om halsen.

Den 27. marts 2001 kl. 6.52 blev s nødkald aktiveret. Sygeplejerske , der havde nattevagt, modtog nødkaldet og kontaktede umiddelbart over radioen, men fik ikke kontakt med hende.

Sygeplejerske bad herefter en social- og sundhedsassistent, som var afløser, om at give besked til dagholdets gruppeleder, sygehjælper A om, at der var kommet et nødkald fra , imedens hun selv fortsatte med at give det mødte personale rapport om nattens forløb.

fik imidlertid først besøg, da en sygehjælper ved morgenkonferencen fik besked om, at der var kommet et nødopkald fra , hvorfor sygehjælperen omkring kl. 7.30 besøgte , og fandt hende død. Sygehjælperen tilkaldte en sygeplejerske og en læge.

Indberetning

• Sundhedsstyrelsen har ved brev af den 9. november 2001 indberettet hjemmesygeplejerske og gruppeleder, sygehjælper As behandling af den 27. marts 2001.
  

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejerskers § 5 ved sin behandling af den 27. marts 2001.

Sygehjælper A har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 27. marts 2001.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at ved aktivering af et nødkald, går alarmen ind til en bærbar radio, som en person fra hjemmeplejen har med sig. Plejepersonalet kan herefter tale med borgeren via radioen for at vurdere omfanget af hjælpen, eller efterfølgende ringe borgeren op.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen, forsøgte hun at kontakte via radioen, men hun talte ikke med , men kunne høre en radio spille i baggrunden. Hun bad herefter en social og sundhedsassistent om at give besked til sygehjælper, gruppeleder A, der lige var mødt i dagvagt om, at der var kommet et nødkald. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at sygeplejerske fik tilbagemelding om, at sygehjælper A havde udtalt, at hun ikke tog nødkaldet. Sygeplejerske ringede derfor igen til , der ikke tog telefonen. Hun meddelte herefter sygehjælper A, at hun ikke fik telefonisk kontakt med .

Ifølge social- og sundhedsassistentens udtalelse til sagen fik hun besked fra sygeplejerske om, at der havde været et nødkald fra , og at hun skulle videregive beskeden til sygehjælper A. Meddelelsen blev efter hendes opfattelse accepteret af sygehjælper A. Hun meddelte herefter sygeplejerske , at hun ville prøve at telefonere endnu engang til , og da ikke tog telefonen, gav hun besked til sygeplejerske , der oplyste, at opgaven var uddelegeret til dagvagten.

Det fremgår af sygehjælper As udtalelse til sagen, at hun om morgenen fik meddelt, at der havde været et nødkald fra , og da hun var alene, forstod hun, at social og sundhedsassistenten ville ringe til , og at nattevagten ville tage nødkaldet. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at hun ved morgenmødet meddelte, at man havde haft et nødopkald fra og planlagde derfor, at man startede hos , da hun ikke havde fået tilbagemelding fra natholdet.

Nævnet har lagt til grund, at sygehjælper A blev orienteret om, at der havde været et nødkald fra , og at der ikke havde været besøg hos på daværende tidspunkt.

Nævnet finder, at sygehjælper A burde have formidlet, at dagholdet havde besøgt tidligere end efter afslutningen på morgenrapporten og ved at undlade dette har hun efter nævnets opfattelse ikke handlet fagligt korrekt.

Nævnet finder endvidere, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun ikke sikrede sig, at blev besøgt umiddelbart efter nødopkaldet, eftersom det ikke lykkedes at få kontakt til via telefon.

Ifølge instruktionen for hjemmesygeplejejournaler af 12. juni 1996 skal sygeplejejournalen blandt andet indeholde oplysninger om aftaler af betydning for patienten og aftaler med øvrige samarbejdspartner af betydning for patienten. Oplysninger til og fra aften- og natsygeplejerske skal telefoneres eller faxes, da aften- og natsygeplejersken ikke fysisk er i besiddelse af joumalen.

Nævnet finder endvidere, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at anføre modtagelsen af nødkaldet, herunder hvad der var aftalt med dagholdet i kardex.