Indberetning af to sygeplejeskers behandling af patient i forbindelse med blodtransfusion

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 6. juli 2001 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B, for hendes behandling af <****> den 6. juli 2001 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

var indlagt på medicinsk afdeling, , og skulle den 6. juli 2001 have en planlagt blodtransfusion. Efter aftale med sygeplejerske A tilbød en social- og sundhedsassistent at hente blodet i blodbanken, da der var travlhed i afdelingen. På skrivebordet i kontoret lå der transfusionsskemaer for flere patienter, og social- og sundhedsassistenten tog transfusionsskemaet vedrørende patient X i stedet for, som tilsigtet .

Der er i sagen forskellige opfattelser af, hvordan kommunikationen om identifikation af det rette skema til afhentning af blodpose fandt sted. Det er derfor ikke muligt at belyse, om social- og sundhedsassistenten tog en forkert transfusionsjournal eller har misforstået, hvem der skulle have transfutsionen.

Social- og sundhedsassistenten fik i blodbanken udleveret blod, der svarede til den medbragte transfusionsjournal. Hun kom tilbage med blodet og afleverede det på kontoret. Sygeplejerske A og sygeplejerske B kontrollerede på kontoret, om der var overensstemmelse mellem blodposens data og transfusionsskemaets data. Efter at der var konstateret overensstemmelse underskrev de begge transfusionsskemaet. Sygeplejerske B indgik ikke i den videre procedure i forbindelse med opsætningen af blodet.

Sygeplejerske A opsatte derefter blodet hos uden at sikre sig overensstemmelse mellem navn på transfusionsskema og patientens navn.

blev hurtigt dårlig, og i forbindelse hermed opdagede sygeplejerske A, at blodtransfusionen var forkert. Hun tilkaldte straks læge og opdagede kort efter, at hun havde hængt en forkert pose op. fik behandling, men han havde efter hændelsen fået forværret sin i forvejen dårlige nyrefunktion.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 12. februar 2002 indberette følgende:

1. sygeplejerske Bs behandling af den 6. juli 2001.

2. sygeplejerske As behandling af den 6. juli 2001.

Nævnets afgørelse af 1. og 2 punkt

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejesker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 6. juli 2001 på medicinsk afdeling, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 6. juli 2001 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Ifølge journalen blev den 2. juli 2001 indlagt på medicinsk afdeling på grund af feber og åndenød, og der blev iværksat behandling mod lungebetændelse. led af sukkersyge med betydelig nyrepåvirkning, og den 5. juli 2001 blev der konstateret lav blodprocent, hvorfor der blev ordineret blodtransfusion.

Det fremgår af det pågældende amts sygehusvæsens transfusionsinstruks vedrørende identitetssikring forud for blodtransfusion, at der for det første skal sikres overensstemmelse mellem blodkomponent og transfusionsjournal, og for det andet overensstemmelse mellem patient og transfusionsjournal. Forud for opsætning af blodkomponenten sikres overensstemmelse mellem patientens navn og personnummer og oplysningerne på transfusionsjournalen ved direkte og tydeligt, at spørge patienten om dennes navn og personnummer og sammenholde dette med oplysningerne på transfusionsjournalen. Det fremgår af instruksen, at sikkerhedsproceduren ved identitetssikring forud for blodtransfusion normalt skal foretages af to personer. Kontrollanterne indestår med deres signatur på transfusionsjournalen for, at den forskriftsmæssige kontrol er udført.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at både sygeplejerske B og sygeplejerske A kontrollerede, at der var overensstemmelse mellem blodposens data og transfusionskemaets data, hvorefter de begge underskrev transfusionsskemaet. Sygeplejerske B var herefter ikke med i den videre procedure. Sygeplejerske A kontrollerede ikke overensstemmelse mellem patient og blod, da hun kort tid efter opsatte blodet hos . fik derfor blod, der var tiltænkt en anden patient. Ifølge journalen havde blodtype A rhesus positiv, men fik blod med blodtype O rhesus positiv.

Det er nævnets opfattelse, at det er af afgørende betydning for patientsikkerheden, at der foretages kontrol af patientens identitet og blodtype i forbindelse med rekvirering af og transfusion af donorblod, da indgift af ikke-forligeligt blod kan medføre livstruende skader.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at både sygeplejerske B og sygeplejerske A ved deres underskrifter på transfusionsjournalen indestod for, at de havde sikret sig, at det var den rette patient, der skulle have blodtransfusionen. Det fremgår af transfusionsjournalen, at sygeplejerske A underskrev sig som ansvarlig for transfusionen, mens sygeplejerske B underskrev sig som kontrollant.

Nævnet har også lagt vægt på at sygeplejerske B og sygeplejerske A til sagen har oplyst, at der var meget travlt, og der herskede kaotiske forhold i afdelingen på det pågældende tidspunkt, samt at sygeplejerske A blev forstyrret i sit arbejde under opsætningen af blodet.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske A, efter at have konstateret, at havde det dårligt, slukkede for transfusionen og tilkaldte vagthavende læge, og da hun kort tid efter opdagede fejlen, gjorde det fornødne, idet hun straks informerede lægen. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at hun informerede om hændelsen efterfølgende.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske B burde have medvirket ved proceduren vedrørende sikring af patientens identitet ved at spørge patienten om dennes navn og personnummer og sammenholde dette med transfusionsskemaets oplysninger, før hun underskrev transfusionsskemaet.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at sygeplejerske A i overensstemmelse med instruksen på området burde have sikret sig overensstemmelse mellem blod og patient inden opsætningen af blodet til .

Patientklagenævnet finder samlet, at både sygeplejerske B og sygeplejerske A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af , idet deres manglende overholdelse af instruksen medførte, at fik noget blod som var ordineret til en anden patient.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske Bs og sygeplejerske As adfærd rejser mistanke om grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1 i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.