Klage over jordemoderens utilstrækkelige journalføring

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i november 1997 på fødeafdelingen på <****>, eller hendes faglige vurdering af <****> i brev af 25. november 1998.

 

Hændelsesforløb

var gravid med sit første barn i foråret 1997. Hun udeblev fra journaloptagelse den 20. juni på obstetrisk ambulatorium og meldte afbud til en aftalt tid den 26. juni 1997. Den 22. juli 1997 blev der optaget journal ved en læge. Ved journaloptegnelsen blev det anført, at patienten ønskede en rolig fødsel, om muligt uden indblanding af manden.

har efterfølgende oplyst, at der var tale om en misforståelse, idet der var tale om, at ønskede en fødsel uden indblanding af mænd.

Jordemoder stod for undersøgelserne den 15. juli, den 9. september og 7. oktober 1997 og var jordemoder ved selve fødslen den 21. november 1997. Hun medvirkede ikke ved den omtalte journalskrivning den 22. juli 1997.

Den 21. november 1997 ankom og hendes mand til fødeafdelingen, idet havde presseveer. Hovedet var til at se i fødselsåbningen, og der var tykt grønt fostervand som kunne være tegn på at barnet havde det dårligt. Jordemoder tilkaldte en børnelæge, og 7 minutter senere var barnet født.

Barnet blev suget i munden, svælget og mavesækken. Efter fødslen forlod forældrene afdelingen hurtigt imod givet råd fra afdelingen, og de frabad sig ambulant besøg i hjemmet.

På baggrund heraf konkluderede jordemoder i en udtalelse til den 25. november 1998, at der tegnede sig et billede af et par, der ikke havde forstået vigtigheden af det man havde sagt på sygehuset.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at jordemoder ikke journalførte behandlingen af korrekt i november 1997.

2. at jordemoder s faglige vurdering af ved brev af 25. november 1998 ikke var korrekt.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Jordemoder har ikke overtrådt lov om jordemødre ved sin journalføring af behandlingen af i november 1997 på .

Begrundelse

Det fremgår af vandrejournalen, at jordemoder har ført optegnelser for sine observationer og behandling af ved jordemoderundersøgelse den 15. juli, den 9. september og 7. oktober 1997. Der er ved hver kontrol anført graviditetsuge, vægt, blodtryk, om der var ødemer, livmoderens størrelse, samt om der var hjertelyd.

Det fremgår videre af vandrejournalen, at jordemoder den 11. november 1997 telefonisk kontaktede , idet hun var udeblevet for anden gang. Ifølge vandrejournalen talte jordemoder med parret om vigtigheden af kontrol, specielt sidst i graviditeten. oplyste ifølge notatet, at hun havde det godt og mærkede fint med liv. Jordemoder fik opfattelsen af, at de var lidt fornærmede over at hun ringede, hvilket hun anførte i journalen.

Det fremgår videre af en tilføjelse til vandrejournalen, at udeblev fra en aftale den 18. november 1997.

Nævnet kan oplyse, at vandrejournalen er opbygget således, at fagpersonens observationer kan føres i skemaform med mulighed for konklusioner, ordinationer eller henvisninger i tekstform. Der anføres sædvanligvis kun noget i tekstform, når fagpersonens observationer afviger fra det normale.

Det fremgår af journalen, at den 21. november 1997 kl. 7.20 kom til fødeafdelingen med presseveer og at hun blev modtaget af jordemoder , som fik oplysning om at havde haft vandafgang fra aftenen før kl. 22, men ikke var kommet før - angiveligt på grund af transportproblemer. Jordemoder fandt ifølge samme journalnotat, at hovedet kunne skimtes og at det kom hurtigt frem, samt at der var tykt grønt fostervand. Jordemoder noterede endvidere, at der var normal hjertelyd og at kl. 7.27 fødte en levende dreng, der skreg straks. Jordemoder sugede drengen for tykt grønt fostervand og tilkaldte børnelæge.

Det er nævnets opfattelse, at jordemoder kort og præcist i fødejournalen har beskrevet s fødselsforløb. Jordemoder tilkaldte børnelæge i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, da der er tykt grønt fostervand (tegn på at barnet har/har haft problemer med at få tilstrækkeligt med ilt). Børnelægen blev tilkaldt med henblik på at sikre barnet den bedst mulige hjælp.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Jordemoder s har ikke overtrådt lov om jordemødre ved sin faglige vurdering af i brev af 25. november 1998.

Begrundelse

Det fremgår af jordemoder s brev af 25. november 1998 til forvaltningschefen i , at hun redegører for sin egen opfattelse af s graviditets- og fødselsforløb.

På baggrund af de mange aflyste kontroller i graviditeten, og forholdene umiddelbar før og efter fødslen (efter fødslen ville parret hjem til trods for at det blev frarådet af lægen), konkluderede i sin udtalelse, at dette tilsammen tegnede et billede af et par, der ikke havde forstået vigtigheden af det, som man havde sagt på sygehuset, nemlig hyppig kontrol sidst i graviditeten, henvendelse til afdelingen, hvis fostervandet gik, og god observation af barnet under og efter fødslen. Hun bemærkede sig derudover, at den fødendes mand optrådte dirigerende og dominerende overfor .

Det er nævnets opfattelse, at det er almindelig anerkendt standard ikke at beskrive meningsudvekslinger i journalen med mindre det vurderes, at have betydning for den relevante observation, omsorg og behandling.

Da jordemoder bliver bedt om sin vurdering af forløbet af kommunen et stykke tid senere, finder nævnet ikke anledning til at kritisere, at jordemoder beskriver sin egen oplevelse af det samlede graviditets- og fødselsforløb.