Klage over manglende information om undersøgelsesresultat og manglende undersøgelse forud for forsøgsbehandling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioderne fra den 30. marts til den 13. april og den 20. til den 24. april 2001 på sygehus C, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****>, sygehus B, for hans instruks til afdelingens lægesekretærer vedrørende håndtering af undersøgelsesresultater i tilknytning til behandlingen af <****> i perioden fra den 22. december 2000 til den 12. marts 2001.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 12. til den 23. marts 2001 på sygehus B.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 2. april 2001 på sygehus B

Hændelsesforløb

blev, efter at hun på sygehus A havde fået foretaget primær fjernelse i 5 mms afstand af overfladisk spredende modermærkekræft (malignt melanom) på højre overarm, henvist til videre behandling på sygehus B, hvor hun blev forundersøgt den 6. november 2000.

Den 20. november 2000 blev indlagt på sygehus B, og der blev foretaget røntgenundersøgelse af lungerne.

blev opereret på sygehus B den 22. november 2000. Ved operationen blev der fjernet hudområde i 2 cms afstand, og der blev udtaget to lymfeknuder fra armhulen. Mikroskopi viste ingen resttumor og ingen metastaser til lymfeknuderne. Forløbet var uden komplikationer, og blev udskrevet efter 3 dage.

Røntgenundersøgelsen af lungerne viste små fortætninger, der muligvis kunne være metastaser, i højre lunge. blev derfor i forbindelse med ambulant kontrol den 8. december 2000 skrevet op til CT-scanning af lunger og maveregion. Der blev aftalt ambulant kontrol 3 måneder senere, dog før hvis resulatet af CT-scanningen gav anledning hertil.

CT-scanningen blev foretaget den 20. december 2000. Radiologisk afdelings beskrivelse heraf, som blev udskrevet den 22. december 2000, angiver fund forenelige med metastaser i begge lunger og lever. Beskrivelsen blev ifølge overlæge i strid med aftalte rutiner lagt i s journal af en sekretær på sygehus B, uden at en læge havde læst og signeret den.

mødte den 12. marts 2001 til aftalt kontrol hos 1. reservelæge og blev først ved denne lejlighed informeret om resultatet af CT-scanningen.

1. reservelæge foreslog henvisning til sygehus C, med henblik på behandling med Interleukin/Interferon. Ifølge behandlingsprotokol fra sygehus C drejer dette sig om en eksperimentel behandling af metastaser fra modermærkekræft. Der skal før behandlingen foreligge CT-scanning af lunger, maveregion, bækken og hjerne, sidstnævnte for at udelukke hjernemetastaser. accepterede dette behandlingsforslag.

Den 20. marts 2001 var til forundersøgelse på sygehus C. Det blev aftalt, at den eksperimentelle behandling skulle iværksættes, forudsat at CT-scanningen af hjernen viste normale forhold, hvilket viste sig at være tilfældet, efter at denne undersøgelse blev foretaget 21. marts 2001 på sygehus B.

Den 28. marts 2001 fik på sygehus B foretaget helkrops PET-scanning.

Den 29. marts 2001 blev indlagt på sygehus C, og behandlingen med Interleukin/Interferon indsprøjtninger 3 gange dagligt blev påbegyndt den 30. marts 2001 på ordination af forsøgsansvarlig overlæge .

Helkrops PET-scanningen blev den 30. marts 2001 beskrevet af sygehus B, der ikke fandt malignitetssuspekte foci, hvilket vil sige, at undersøgelsen ikke bekræftede mistanken om metastaser. Beskrivelsen blev den 2. april 2001 set af afdelingslæge , sygehus B. Hun noterede i journalen, at en sikker diagnose burde opnås ved ultralydsvejledt biopsi, og at resultatet af PET-scanningen og hendes eget journalnotat skulle hastefaxes til sygehus C.

Ifølge overlæge modtog sygehus C resultatet af PET-scanningen per fax den 3. april 2001. Ifølge journalen på sygehus C kontaktede afdelingslæge en af afdelingens læger den 6. april 2001, hvor hun oplyste, at der ikke var nogen histologisk diagnose af lever- og lungemetastaserne, og at PET-scanningen viste normale forhold. Samme dag blev det på middagskonference på sygehus C besluttet at rekvirere ophængning af CT-scanningen af 20. december 2000 fra sygehus B samt foretage fornyet CT-scanning med henblik på sammenligning.

Der blev foretaget fornyet CT-scanning på sygehus C den 9. april 2001. Undersøgelsen viste små runde infiltrater i højre lunge samt flere forandringer i leveren. var fortsat i behandling og havde bivirkninger i form af feber, svimmelhed, opkastninger, nedsat appetit og kløende udslet over hele kroppen. Behandlingen fortsattes indtil den 13. april 2001, og blev udskrevet den 14. april 2001 med henblik på genindlæggelse den 20. april 2001.

Den 19. april 2001 blev de to CT-scanninger sammenlignet ved røntgenkonference på sygehus C. Billederne fra begge CT-scanninger viste suspekte forandringer i lunger og lever.

blev genindlagt på sygehus C den 20. april 2001, og behandlingen blev genoptaget.

Den 23. april 2001 blev der foretaget ultralydsvejledt leverbiopsi, og resultatet, der forelå den 25. april 2001, viste ingen mistanke om levermetastaser. blev derfor af overlæge informeret om, at man ville afbryde den iværksatte behandling, og at hun herefter skulle tilbage i et observationsforløb på sygehus B.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At man på sygehus B ikke informerede om resultatet af CT-scanningen, foretaget den 20. december 2000, før den 12. marts 2001.

2. At man på sygehus B fejlagtigt vurderede, at der var metastaser til den ene lunge og leveren.

3. At man på sygehus C iværksatte kræftbehandling uden at have foretaget en selvstændig undersøgelse af .

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Patientklagenævnet kan ved sin afgørelse ikke tage stilling til den pågældende lægesekretærs handling, idet det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. dagældende bekendtgørelse nr. 520 af 14. juni 2000 om persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed samt om klagevejledning i statsamterne.

Nævnet kan derimod tage stilling til, om der for den pågældende lægesekretær forelå en tilstrækkelig omhyggeligt udfærdiget instruks om håndteringen af prøvesvar.

Overlæge , sygehus B, har ikke overtrådt lægeloven ved sin instruks af afdelingens lægesekretærer i tilknytning til behandlingen af . Det havde imidlertid været hensigtsmæssigt, om overlæge havde sørget for, at det af den daværende arbejdsbeskrivelse for sekretærerne udtrykkeligt havde fremgået, at undersøgelsesresultater ikke måtte lægges ind i journalen, førend de var signeret af en læge eller kommenteret i journalen.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra sygehus B, at blev CT-scannet den 20. december 2000 med henblik på at afklare, om der fandtes metastaser fra den opererede modermærkekræft. Det fremgår endvidere, at CT-scanningen gav mistanke om metastaser i begge lunger og lever, hvilket først blev informeret om ved en planlagt ambulant kontrol den 12. marts 2001.

Overlæge har i sin udtalelse anført, at beskrivelsen af CT-scanningen stik imod aftalte rutiner blev lagt på journalen, uden at en læge havde læst den og signeret den med initialer og dato.

Overlæge har endvidere til sagen fremsendt kopi af den arbejdsbeskrivelse, der på daværende tidspunkt var gældende for lægesekretærerne i afdelingen, og henvist til denne beskrivelses sidste afsnit, hvor der står: "Hvis mikroskopisvaret er kommet, og der er givet en endelig diagnose kan epikrisen sendes afsted til e.l. påført mikroskopisvar - jr. kan gøres færdig i Grønt System og arkiveres. Hvis mikroskopisvaret ikke er kommet, skal jr. ligge og vente på dette, før afsendelse til e.l.". Overlæge har hertil anført, at det er afdelingens rutine, at epikrisen altid dikteres af en læge udfra optegnelser i journalen og resultater af undersøgelser.

Det er på denne baggrund Patientklagenævnets opfattelse, at der forelå en instruks og procedure, der kunne sikre, at et undersøgelsesresultat ikke blev lagt på journalen af en lægesekretær, uden at der skete yderligere, idet epikrisen ikke kunne sendes til patientens egen læge, uden at en læge havde haft lejlighed til at se undersøgelsesresultatet.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at overlæge ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin instruks vedrørende undersøgelsesresultater. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge havde sørget for, at det af den daværende arbejdsbeskrivelse for sekretærerne udtrykkeligt havde fremgået, at undersøgelsesresultater ikke måtte lægges ind i journalen, førend de var signeret af en læge eller kommenteret i journalen.

Nævnet har bemærket, at overlæge efter hændelsen, hvor ikke betids modtog information om CT-scanningen, to gange har foranlediget, at arbejdsbeskrivelsen blev ændret, således at det nu udtrykkeligt fremgår, at et prøve- eller undersøgelsessvar aldrig må lægges ind i en journal, uden at det er signeret af en læge eller er kommenteret i journalen.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

1. reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 12. til den 23. marts 2001 på sygehus B.

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 2. april 2001 på sygehus B.

Begrundelse

Det fremgår af radiologisk afdelings beskrivelse af CT-scanningen, foretaget på sygehus B den 20. december 2000, at der sås runde til ovale, velafgrænsede fortætninger, forenelige med metastaser i begge lunger, samt mange, op til 1½ cm i diameter store, relativt velafgrænsede forandringer i leveren, også forenelige med metastaser.

Endvidere fremgår det af journalen, at 1. reservelæge informerede om disse fund den 12. marts 2001, og at han foreslog behandling på sygehus C, hvortil han tog omgående kontakt. Desuden ordinerede 1. reservelæge helkrops PET-scanning, som er en undersøgelse, der kan bidrage til at af- eller bekræfte de tidligere gjorte fund. Denne undersøgelse blev foretaget den 30. marts 2001.

Selv om 1. reservelæge ved sin undersøgelse af den 12. marts 2001 ikke fandt kliniske tegn på spredning af kræftsygdommen, finder Patientklagenævnet, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt lægefaglig standard, da han på baggrund af fundene ved CT-scanningen den 12. marts 2001 fandt det indiceret at henvise til specialafdeling. Det er således nævnets opfattelse, at 1. reservelæge relevant skønnede, at der var tale om metastaser i lunger og lever, og at han i øvrigt søgte at afklare situationen ved at ordinere helkrops PET-scanning.

Det fremgår af journalen, at afdelingslæge den 2. april 2001 modtog resultatet af helkrops PET-scanningen, som viste normale forhold og således ikke kunne bekræfte de fund, der var gjort ved CT-scanningen af lunger og maveregion. Afdelingslæge foranledigede, at beskrivelsen af helkrops PET-scanningen blev hastefaxet til sygehus C, sammen med en anbefaling om at afklare diagnosen ved at foretage en ultralydvejledt biopsi.

Patientklagenævnet finder, at afdelingslæge herved handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt lægefaglig standard, idet hun omgående meddelte de nye oplysninger og sin egen vurdering til den specialafdeling, der behandlede .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioderne fra den 30. marts til den 13. april og den 20. til den 24. april 2001 på sygehus C.

Begrundelse

Da overlæge den 30. marts 2001 ordinerede behandlingen med Interleukin/Interferon iværksat, forelå der resultat af CT-scanning, foretaget på sygehus B den 20. december 2000. Undersøgelsen var således foretaget 3 måneder før behandlingen blev iværksat. Endvidere fremgik det af journalen fra sygehus B, at der ved undersøgelse af lymfeknuder udtaget ved operationen på sygehus B den 22. november 2000 ikke var tegn på resttumor såvel som metastaser.

Overlæge har i sin udtalelse anført, at han modtog resultatet af helkrops PET-scanningen den 3. april 2001, altså den undersøgelse som ikke viste tegn på metastaser.

Det fremgår af journalen fra sygehus C den 6. april 2002, at afdelingslæge , sygehus B, havde kontaktet en læge på sygehus C og i den forbindelse havde oplyst, at ikke havde nogen histologisk diagnose af lever- og lungemetastaserne, og at helkrops PET-scanningen endvidere viste normale forhold. Det fremgår endvidere af journalen, at sagen blev forelagt på dagens middagskonference, hvor også overlæge var til stede.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at overlæge i sin egenskab af forsøgsansvarlig overlæge og som den læge, der ordinerede behandlingen iværksat, burde have foretaget en selvstændig vurdering af CT-scanningen fra sygehus B med henblik på at vurdere behovet for en fornyet CT-scanning, der kunne vise s aktuelle tilstand.

Endvidere finder nævnet, at overlæge i sin egenskab af forsøgsansvarlig overlæge burde have genovervejet indikationen for behandlingen, da han blev bekendt med resultatet af sygehus Bs helkrops PET-scanning, hvilket var senest den 6. april 2001. Der fremgår ikke noget af journalen om sådanne overvejelser.

Patientklagenævnet finder, at overlæge ved disse undladelser har handlet under normen for almindelig anerkendt lægefaglig standard.